小兒甲型H1N1流感危重癥及重癥臨床治療研究
——附3例報(bào)告

黃 華，向二英，吳素英，盧 巧

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院恩施州兒童醫(yī)療中心(湖北 恩施 445000)

甲型H1N1流感病毒是一種新型流感病毒,它引起的甲型H1N1流感是一種急性呼吸道傳染病。年齡<5歲的兒童感染本病后容易發(fā)展為重癥病例，年齡<2歲者更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。2009年4月，墨西哥報(bào)道了首例甲型H1N1流感病例，隨后波及到全世界范圍。我院于2009年10月至12月共收治了2例危重癥及1例重癥甲型H1N1流感患兒，經(jīng)過綜合治療全部臨床治愈出院，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇3例患兒均為我院隔離病房收治的甲型H1N1流感危重癥患兒，年齡最小的5月，最大10歲。5月大的患兒既往有肺炎病史，其余2例既往身體健康。

1.2臨床診斷3例患兒咽拭子甲型H1N1流感病毒實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)均陽(yáng)性。甲型HINl流感的診斷和危重癥病例判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2009年10月12日發(fā)布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》。

1.3 治療

(1) 對(duì)所有患兒進(jìn)行隔離觀察治療。

(2) 抗病毒、細(xì)菌及真菌感染。1歲以內(nèi)者，采用中成藥蓮花清瘟膠囊抗病毒。確診后即管飼蓮花清瘟膠囊，2～3粒，3次/d，療程1周。1歲以上者口服蓮花清瘟膠囊同時(shí)予奧司他韋口服，45～60 mg/(kg·次)，2次/d，療程5 d。3例患者均予β內(nèi)酰胺類抗生素治療。治療期間監(jiān)測(cè)痰及大便中真菌情況，發(fā)現(xiàn)合并真菌(白假絲酵母菌生長(zhǎng))感染后，及時(shí)運(yùn)用氟康唑注射液治療深部真菌感染，按6 mg/(kg·d)，反復(fù)多次行痰培養(yǎng)及大便中找真菌絲陰性后改為隔日一次，總療程7 d。

(3) 早期使用甲型H1N1流感患者恢復(fù)期血漿。1例5月大患兒確診后24 h內(nèi)輸注甲型H1N1流感患者恢復(fù)期血漿(1月前我院確診而治愈的甲型H1N1流感患者所獻(xiàn)的血漿)75 ml/次，共兩次。

(4) 改善呼吸，改善低氧血癥。呼吸衰竭吸氧不能緩解者選擇CPAP無創(chuàng)正壓通氣呼吸支持，PEEP 7 cm H2O,待呼吸改善后改頭罩給氧。

(5) 抑制過度炎癥反應(yīng)。病程早期運(yùn)用適量糖皮質(zhì)激素[甲基強(qiáng)的松龍，1 mg/(kg·d)，療程3 d]和免疫球蛋白(500 mg/(kg·d)，總量達(dá)2 g/kg)。

(6)呼吸道管理。解除支氣管痙攣，改善喘憋，予沙丁胺醇霧化溶液(萬托林)和布地奈德(普米克令舒)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入。1歲以下萬托林0.25 ml，普米克令舒0.5 ml，8 h一次。大劑量沐舒坦(15 mg/次，每8 h一次)靜脈滴注，保持呼吸道通暢。

(7) 改善器官功能。伴心肌損害者靜脈推注大劑量維生素C，100 mg/(kg·次)，2次/d、果糖100 mg/(kg·d)；肝損害者給予還原型谷胱甘肽600 mg/(kg·d)，消化道出血者奧美拉唑0.7 mg/(kg·d)等。

(8)營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.4病例報(bào)告病例1，患兒男，5月,因發(fā)熱咳嗽1周伴呼吸困難1 d于2009年11月18日轉(zhuǎn)入發(fā)熱隔離病區(qū)。患兒11月12日出現(xiàn)發(fā)熱，T38.8℃，咳嗽，喘息，考慮支氣管肺炎，給予頭孢地秦、阿莫西林、舒巴坦抗感染，病情稍改善，轉(zhuǎn)低熱，咳喘好轉(zhuǎn)，但17日病情加重，反復(fù)高熱，出現(xiàn)煩躁不安，伴有喘氣、呼吸困難，尿少。體檢：煩躁不安，心電監(jiān)護(hù)心率180次/min，呼吸92次/min，血壓89/56 mmHg，經(jīng)皮測(cè)氧飽和度76%?？谥芗八闹┒税l(fā)紺。雙肺聞及中、細(xì)濕羅音,哮鳴音，心律齊，心音稍低鈍，無雜音。腹平軟，腸鳴音正常，神經(jīng)反射正常。輔助檢查：胸片示雙肺見以肺門為中心的大片狀密度不均勻增高影。血?dú)夥治鰌H 7.31，PCO242 mmHg，PO246 mmHg，BE-8.2 mmol/L，SaO274.0%。血常規(guī)：白細(xì)胞5.46×109/L，中性粒細(xì)胞57.04%，淋巴細(xì)胞31.14%，單核細(xì)胞11.94%，嗜酸粒細(xì)胞 0.04%，血紅蛋白95 g/L，血小板239×109/L。心肌酶：肌酸激酶 117U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脫氫酶689U/L，羥丁酸脫氫酶519/L。肝功能：白蛋白36.4 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65.4 U/L，谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶43 U/L。血沉41 mm/h，C反應(yīng)蛋白4.5 mg/L。心電圖示竇性心動(dòng)過速，胸片示兩肺水腫并感染。 分別于19日、20日各輸注甲型H1N1流感患者恢復(fù)期血漿75 ml。蓮花清瘟膠囊抗病毒。早期運(yùn)用CPAP輔助通氣進(jìn)行呼吸支持,4 d后改頭罩給氧，逐步過度鼻導(dǎo)管給氧。深部痰培養(yǎng)示真菌生長(zhǎng)，大便及多次痰涂片見真菌，給予大扶康及時(shí)治療深部真菌感染。輸丙種球蛋白抑制過度炎癥反應(yīng)。沙丁胺醇、布地奈德氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸人解除支氣管痙攣。早期給予合理的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注氨基酸，脂肪乳，多種維生素，嚴(yán)格控制液體量，維持血糖及電解質(zhì)酸堿平衡。多次復(fù)查血常規(guī)有貧血，給予輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血；呼吸道痰多，大劑量沐舒坦化痰，保持呼吸道通暢等。于12月5日出院。

病例2：患兒女，10歲，因間斷發(fā)熱、胸痛、乏力1周，呼吸困難1 d于2009年12月18日轉(zhuǎn)入我院發(fā)熱隔離病區(qū)?；純?2月11日出現(xiàn)發(fā)熱，全身乏力，雙下肢酸痛，納差，胸痛，頭昏，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療1 d后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，15日病情進(jìn)行性加重，煩躁不安，17日出現(xiàn)呼吸困難，蒼白，嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)，入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，胸片及肺部CT檢查示肺炎，心臟增大，心電圖示T波改變。入院查體：危重病容，精神萎靡，面色晦暗，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，口唇輕度發(fā)紺，經(jīng)皮測(cè)氧飽和度80%，雙肺聞及中、細(xì)濕羅音，心律齊，心音低鈍，無雜音。腹平軟，腸鳴音正常，神經(jīng)反射正常。檢查血常規(guī)：白細(xì)胞14.5×109/L，中性粒細(xì)胞86.41%，淋巴細(xì)胞9.22%，單核細(xì)胞4.3%，嗜酸粒細(xì)胞0.1%，血紅蛋白102 g/L，血小板225×109/L，血沉38 mm/h，C反應(yīng)蛋白48.8 mg/L。心肌酶：肌酸激酶491 U/L，肌酸激酶同工酶27 U/L，乳酸脫氫酶649 U/L，羥丁酸脫氫酶495 U/L，肝功能：白蛋白31.9 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶725.8 /L，谷草轉(zhuǎn)氨酶748.1 U/L，谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶30 U/L。心電圖竇性心律不齊，左室高電壓，T波改變，室性早搏。胸部CT示雙側(cè)肺野內(nèi)帶見多發(fā)片狀高密度影，心臟影明顯增大。心臟彩超示左室增大，心包少量積液。入院后立即清理呼吸道，吸出大量粘痰，鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度恢復(fù)正常，呼吸困難改善，查血?dú)庹?。給予奧司他韋和蓮花清瘟膠囊抗病毒；還原性谷胱甘肽護(hù)肝治療；大劑量維生素C，果糖營(yíng)養(yǎng)心??；奧美拉唑抑制胃酸分泌；吸氧，沐舒坦減少痰液分泌，保持呼吸道通暢；抗生素治療；臥床休息，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。于2009年12月30日出院。

病例3：患兒男，7歲10月，2009年 12月17日出現(xiàn)發(fā)熱，T39℃，18日出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)，腹痛，陣發(fā)性咳嗽，胸悶，抽搐一次，入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為肺炎，咽拭子甲型H1N1流感病毒實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)均陽(yáng)性，于12月22日轉(zhuǎn)入我院發(fā)熱隔離病區(qū)。入院查體：神志清楚，精神可，無呼吸困難，雙肺呼吸音粗，無中、細(xì)濕羅音，心律不齊，心音稍低鈍，無雜音。腹平軟，腸鳴音正常，神經(jīng)反射正常。胸部CT示雙側(cè)肺透亮度降低，呈毛玻璃樣改變，肺紋理增多紊亂，兩下肺后基底段可見片狀高密度影，心電圖示竇性心律不齊，頭顱CT、腦電圖正常。血常規(guī)：白細(xì)胞4.00×109/L，中性粒細(xì)胞61.64%，淋巴細(xì)胞26.54%，單核細(xì)胞11.34%，嗜酸粒細(xì)胞0.34%，血紅蛋白125 g/L，血小板219×109/L，血沉20 mm/h，C反應(yīng)蛋白1.0 mg/L。心肌酶：肌酸激酶1418 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，乳酸脫氫酶326 U/L，羥丁酸脫氫酶267 U/L。肝功能：白蛋白45.4 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58.1 U/L，谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶8 U/L。電解質(zhì)腎功能正常。給予奧司他韋和蓮花清瘟膠囊抗病毒，大劑量維生素C、果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，大劑量沐舒坦化痰，抗生素防治細(xì)菌感染。于2010年1月6日出院。

1.5結(jié)果經(jīng)過以上綜合治療，患兒病情均逐漸改善，經(jīng)過一周左右的抗病毒治療，復(fù)查咽拭子甲型H1N1流感病毒實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰。半月左右復(fù)查肺部CT示炎癥吸收，復(fù)查C反應(yīng)蛋白、血沉、心肌酶譜、肝功能等恢復(fù)正常，均臨床治愈出院。經(jīng)隨訪至2010年11月，3例患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，健康狀況良好。

2 討論

甲型H1N1流感病毒重癥感染可以引起多器官功能障礙綜合征(MODS)，其中以肺受累最常見，如不積極治療，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡[1]。本組3例患兒均有高熱、咳嗽、心肌酶學(xué)的改變。肺部影像學(xué)檢查雙肺均有彌漫性病變。2例年長(zhǎng)兒伴有消化道出血，文獻(xiàn)資料報(bào)道較少。

危重癥甲型H1N1流感的治療包括病因治療在內(nèi)的綜合治療。對(duì)成功救治本組病例有以下體會(huì)：

2.1抗病毒治療奧司他韋(達(dá)菲)和蓮花清瘟膠囊，2例年長(zhǎng)患兒均給予奧司他韋(達(dá)菲)口服l周。由于l歲以內(nèi)幼兒血腦屏障發(fā)育不完全，奧司他韋應(yīng)用于嬰兒可能造成腦內(nèi)藥物濃度過高，形成潛在的安全問題，未推薦用于1歲以下的患兒。中成藥蓮花清瘟膠囊經(jīng)國(guó)內(nèi)一批權(quán)威科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了它的廣譜抗病毒、有效抑制多種細(xì)菌、顯著的退熱消炎作用、顯著的止咳化痰作用及提高細(xì)胞免疫等作用[2]。對(duì)于我院5月大的危重患兒我們采用蓮花清瘟膠囊抗病毒治療；另2例年長(zhǎng)兒在服用奧司他韋的同時(shí)加用蓮花清瘟膠囊抗病毒治療，起到良好的抗病毒作用，經(jīng)過一周左右抗病毒治療甲型H1N1病毒檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰。

2.2早期使用甲型H1N1流感患者恢復(fù)期血漿早期使用近期曾確診為甲型H1N1流感已經(jīng)治愈者的血漿，利用其中較高濃度的抗甲型H1N1流感病毒抗體直接中和甲型H1N1流感病毒；衛(wèi)生部印發(fā)第三版《甲型H1N1流感診療方案》明確指出對(duì)于重癥和危重病例，可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療[3]。接種過甲流疫苗或是近期內(nèi)曾經(jīng)感染過甲流并治愈的人，其體內(nèi)的血漿里會(huì)產(chǎn)生大量甲流抗體。當(dāng)甲流重癥患者或危重病人在輸入含有抗體的血漿后，輸入血漿中的抗體就可以跟患者體內(nèi)的抗原進(jìn)行中和，從而減輕患者的癥狀，緩解病情。對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。

2.3早期使用CPAP 對(duì)于有呼吸功能不全者早期運(yùn)用CPAP輔助通氣進(jìn)行呼吸支持，改善低氧血癥；甲型H1N1流感危重病例主要的呼吸道并發(fā)癥是呼吸衰竭，`早期無創(chuàng)呼吸支持，可避免氣管插管、機(jī)械通氣所致氣壓傷和感染。本組病例1呼吸90次/min,吸氧不能改善，早期給予CPAP輔助通氣，及時(shí)改善了呼吸衰竭。

2.4抑制過度炎癥反應(yīng)危重型甲型HlNl流感患者常有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，過度炎癥反應(yīng)可引起器官功能損害。靜脈注射大劑量免疫球蛋白可抑制過度炎癥反應(yīng)，降低膿毒癥，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，有利于疾病的恢復(fù)。

2.5繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染者予抗生素或抗真菌治療流感病毒感染可影響患兒的免疫系統(tǒng)功能，造成免疫抑制或紊亂，易繼發(fā)細(xì)菌、真菌等感染，合并細(xì)菌感染是導(dǎo)致病情加重和死亡的重要因素。因此，積極合理應(yīng)用抗生素控制細(xì)菌和其他合并感染，是救治危重患者的重要措施。本組病例1患甲型H1N1流感前一周有肺炎病史，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，多次通過痰液及大便真菌監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，選用氟康唑及時(shí)治療深部真菌感染。

2.6解除支氣管痙攣，改善喘憋予沙丁胺醇和布地奈德(普米克令舒)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入。有明顯喘息、呼氣延長(zhǎng)和哮鳴音，提示小氣道狹窄、痙攣，可引起機(jī)體缺氧。普米克令舒是新合成的腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強(qiáng)。溶液霧化吸入后即可到達(dá)全肺，可代替和部分代替全身使用激素而發(fā)揮治療作用。以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，可使藥物吸入播散到下呼吸道，取得良好的解痙消炎效果，而吸氧既有利于改善缺氧癥狀，防止低氧血癥，又有利于周圍組織特別是呼吸肌供氧，改善缺氧性肺血管收縮,減輕肺循環(huán)壓力，降低肺動(dòng)脈高壓。本組本組病例1給予以上處理，喘憋得到有效改善。

甲型H1N1流感病毒是一種新型傳染病，是可防、可治的，及時(shí)有效治療，預(yù)后良好。3例患兒經(jīng)隨訪，各項(xiàng)體格指標(biāo)正常。危重癥患兒的治療包括抗感染、呼吸支持、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療。成功救治3例危重癥甲型H1N1流感患兒，為今后的防治工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

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