Pilon 骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙原因分析

何 磊，田 輝，張 崢

(新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200)

Pilon 骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙原因分析

何 磊，田 輝，張 崢

(新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200)

目的分析Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙的原因。方法 回顧性分析1998年5月至2008年5月我院收治的32例Pilon骨折術(shù)后患者的臨床資料，探討其中16例踝關(guān)節(jié)功能障礙的原因。結(jié)果 32例隨訪1－3年，平均21個(gè)月，骨折全部愈合。采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)10例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率71.87%。其中16例患者存在不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙。結(jié)論 Pilon骨折多為粉碎性，骨與關(guān)節(jié)軟骨受到多重?fù)p傷，骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平整;踝部關(guān)節(jié)及周圍軟組織合并傷嚴(yán)重而廣泛;外踝及腓骨復(fù)位不良，忽視韌帶損傷的修復(fù)，距骨踝穴內(nèi)移位;踝部骨與關(guān)節(jié)、軟組織的感染，關(guān)節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕;外固定時(shí)間過長(zhǎng)，忽視康復(fù)治療的重要性是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。

踝關(guān)節(jié);功能障礙;Pilon骨折

Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折，使踝關(guān)節(jié)特別是脛骨負(fù)重面產(chǎn)生不同程度的碎裂，而且其并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病率亦很高。筆者對(duì)我院自1998年以來實(shí)行治療的38例Pilon骨折患者進(jìn)行了隨訪，有完整資料的32例，其中16例患者存在不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙，報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例全部為1998年5月至2008年5月收治的單側(cè)脛骨Pilon骨折患者。男20例，女12例;年齡12－62歲，平均32歲。開放性骨折5例，閉合性骨折27例。高處墜落傷13例，車禍傷15例，重物砸傷4例。參照Ruedi－Allgower分型［1］:Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例。其中骨折線在下脛腓聯(lián)合以上14例，在下脛腓聯(lián)合以下18例。伴有腓骨骨折26例，合并距骨骨折2例，同側(cè)跟骨骨折3例，對(duì)側(cè)股骨骨折1例。

1.2 手術(shù)方法 全組切開復(fù)位內(nèi)固定治療組19例，根據(jù)AO內(nèi)固定原則，對(duì)脛腓骨傳統(tǒng)的切開復(fù)位，充分顯露骨折，解剖鋼板支持內(nèi)固定。有限內(nèi)固定與外固定治療組13例，在保護(hù)骨與組織活力的前提下顯露骨折，對(duì)骨折實(shí)行有限切開內(nèi)固定與外固定，其中有限切開內(nèi)固定配合石膏外固定10例，有限外固定結(jié)合T型外固定支架固定脛骨與距骨3例，同時(shí)對(duì)開放復(fù)位后脛骨干骺端有嚴(yán)重骨缺損的行自體髂骨或異體骨植骨20例。合并傷的處理:對(duì)2例距骨骨折行切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定;2例跟骨骨折行切開復(fù)位跟骨鈦板內(nèi)固定;1例股骨骨折行絞鎖釘內(nèi)固定。

2 結(jié)果

32例隨訪1－3年，平均21個(gè)月，根據(jù) Mazur等［2］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)10例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率71.87%。其中16例踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

隨著如今交通、建筑業(yè)等迅速發(fā)展，高能量損傷所致的波及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的Pilon骨折發(fā)生率日趨增多，臨床上處理較為棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是當(dāng)前最富有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學(xué)難題之一。人們?cè)谝恢碧剿鳢熜Т_切的治療方法，但骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生率依然居高不下，究其原因，我們認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面:

(1)Pilon骨折多為粉碎性，骨與關(guān)節(jié)軟骨受到多重?fù)p傷，骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平整。Pilon骨折的特征是涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)內(nèi)面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插;呈粉碎、不穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)表面可涉及內(nèi)、外、后踝骨;75% －85%的Pilon骨折可伴有腓骨骨折［3］。其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度通常與骨折復(fù)位的精確程度成正比。Pilon骨折時(shí)，易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，骨片大小不等，有骨質(zhì)塌陷，對(duì)于開放性骨折甚至有骨缺損。加上小腿肌力的拉力作用，骨折易產(chǎn)生移位，骨折碎塊翻轉(zhuǎn)，給復(fù)位和內(nèi)固定帶來極大的困難，尤其是Ⅲ型骨折，關(guān)節(jié)面往往難以達(dá)到解剖復(fù)位，骨折復(fù)位不良，其中兩例開放性粉碎性骨折，精確復(fù)位后仍有骨質(zhì)缺損，這可能與損傷瞬間游離骨折塊、經(jīng)開放傷口部分丟失體外、骨折塊被壓縮有關(guān)。這種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊與周圍組織相連少，多成游離狀，復(fù)位后骨與軟骨愈合進(jìn)程將會(huì)受到血供不足的影響，由此可見，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維肉芽組織生長(zhǎng)和充填，骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平整，創(chuàng)傷性改變是踝關(guān)節(jié)功能受限的首要原因。

(2)踝部關(guān)節(jié)及周圍軟組織合并傷嚴(yán)重而廣泛。軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素［4］，本組病例術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端及踝部高度腫脹，皮下廣泛瘀血，張力性水泡，甚至出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征。Varela等［5］報(bào)道Pilon骨折后水泡的發(fā)生率為29.4%。本組有11例出現(xiàn)張力性水泡，所有手術(shù)均延遲到水泡消失表皮愈合后進(jìn)行。其中也見肌肉挫傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血及凝血塊，關(guān)節(jié)囊解剖不清，有3例水泡消失時(shí)間較長(zhǎng)者，肉芽組織出現(xiàn)，血腫機(jī)化，骨端吸收手術(shù)操作較為困難，很難解剖復(fù)位，這些損傷的軟組織在修復(fù)過程中易瘢痕化和粘連，加上骨折愈合又有纖維組織和骨痂形成，阻礙了踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，且愈合后的韌帶關(guān)節(jié)囊與踝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生廣泛粘連和攣縮是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的又一原因。

(3)外踝及腓骨復(fù)位不良，忽視韌帶損傷的修復(fù)，使距骨踝穴內(nèi)移位。外踝及腓骨復(fù)位不良對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響甚大，Sarksian［6］指出腓骨骨折遺留有短縮或旋轉(zhuǎn)移位，腓骨的支持作用減弱，距骨可發(fā)生過多的旋轉(zhuǎn)或變位，這樣可導(dǎo)致脛距接觸面積及壓力的改變。脛距接觸面積越小，接觸局部的壓力就越大，最終導(dǎo)致載荷傳導(dǎo)紊亂，這是晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因。三角韌帶損傷尤其是其深支的損傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到關(guān)鍵的作用，它可以防止距骨向外側(cè)脫位和旋轉(zhuǎn)。如果只修復(fù)三角韌帶，術(shù)后用管形石膏，距骨仍可發(fā)生向外移位、如果只固定腓骨，三角韌帶斷端可能嵌于內(nèi)踝于距骨之間，仍可發(fā)生晚期移位。本組5例外踝或腓骨未達(dá)到解剖復(fù)位者，有發(fā)生踝關(guān)節(jié)退行性改變;4例無內(nèi)踝骨折術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛者，核磁共振證實(shí)三角韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)已出現(xiàn)不穩(wěn)定?？梢娡怩谆螂韫菑?fù)位不良，忽視術(shù)前對(duì)軟組織損傷的評(píng)定，造成距骨脫位旋轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的又一原因。

(4)踝部骨與關(guān)節(jié)、軟組織的感染，使關(guān)節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕。Pilon骨折一旦發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷感染，勢(shì)必波及整個(gè)關(guān)節(jié)。感染的發(fā)生與骨折部位軟組織包裹少、開放性損傷清創(chuàng)不夠、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、局部滲出較多、創(chuàng)面不干燥及皮膚條件較差、手術(shù)創(chuàng)傷、切開縫合張力過大等因素有關(guān)。同時(shí)內(nèi)固定或外固定架的存在影響骨折部位的血液循環(huán)，大大增加了感染的機(jī)會(huì)。本組12例創(chuàng)口感染，其中2例創(chuàng)口深部感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流換藥抗炎治療后創(chuàng)口未愈合，不得不取出內(nèi)固定，長(zhǎng)腿石膏固定3月后愈合，但可見踝關(guān)節(jié)僵硬，小腿皮膚瘢痕攣縮，肌肉嚴(yán)重萎縮，可見各種因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的另一種原因。

(5)外固定時(shí)間過長(zhǎng)，忽視康復(fù)治療的重要性。在傷口愈合過程中，早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，特別是借助關(guān)節(jié)功能練習(xí)器Cpm進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕腫脹，防止粘連、攣縮和僵硬。本組23例術(shù)后均行管行石膏外固定，其固定時(shí)間均在45 d以上，有的患者畏懼疼痛未能按照訓(xùn)練計(jì)劃早期實(shí)施下肢石膏內(nèi)肌肉收縮功能鍛煉;有的患者術(shù)后來院時(shí)間過晚，肢體與關(guān)節(jié)制動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)囑的期限。3例外固定架固定的患者均為按時(shí)來院復(fù)查，未放開萬向關(guān)節(jié)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié);有4例有限內(nèi)固定患者早期下地活動(dòng)，出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)和骨折再移位，殘余關(guān)節(jié)不穩(wěn)和軸向?qū)€不良，延長(zhǎng)了內(nèi)固定的時(shí)間，由此形成的關(guān)節(jié)周圍組織粘連與肌肉廢用性萎縮，忽視術(shù)后康復(fù)治療是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的共同原因所在。

綜上所述，Pilon骨折處理棘手，尤其是術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能受限，成為人們關(guān)注的問題。我們認(rèn)為積極的行軟組織損傷的評(píng)估，必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)核磁共振檢查以了解韌帶損傷情況;選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì);選擇合適的手術(shù)方式及固定材料以達(dá)到骨折精確復(fù)位，常規(guī)行C臂下透視以了解關(guān)節(jié)面是否平整、下脛腓間隙是否正常、距骨在踝穴內(nèi)的位置是否存在脫位;術(shù)后用外固定托固定，病人進(jìn)行一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)，這樣有利于骨的營(yíng)養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［7］。早期功能鍛煉以及對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療教育，以達(dá)到最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少傷殘率是臨床骨科的共同目標(biāo)。

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R683.42

A

1003—6350(2010)09—062—02

何 磊(1977— )，男，新疆籍，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2009－12－09)

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