嬰幼兒室間隔缺損伴肺動脈高壓術后呼吸道管理

周 菁

(南京醫(yī)科大學附屬南京市兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

嬰幼兒室間隔缺損伴肺動脈高壓術后呼吸道管理

周 菁

(南京醫(yī)科大學附屬南京市兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

目的探討嬰幼兒室間隔缺損伴肺動脈高壓患兒術后呼吸道護理。方法 155例患兒術后均給予呼吸機輔助呼吸，加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，注意有效排痰及肺泡膨脹，嚴格掌握拔管指征及方法，確保順利拔管。結果 148例患兒均一次拔管成功，其中11例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生肺不張等并發(fā)癥，無死亡病例。結論 嬰幼兒室間隔缺損伴肺動脈高壓術后正確的呼吸道管理是減少并發(fā)癥、降低死亡率、保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。

嬰幼兒;室間隔缺損伴肺動脈高壓;術后呼吸道管理

隨著心臟外科技術的不斷發(fā)展與提高，越來越多的先天性心臟病病人選擇在嬰幼兒期手術治療。嬰幼兒體外循環(huán)術后呼吸障礙發(fā)生率高達67.4%，并可能成為致死的主要因素［1］，且術后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥也是直接影響手術預后的重要因素。因此，有效的使用機械通氣加強呼吸道管理是提高先心病手術成功率與病人存活率的關鍵。現(xiàn)將我科收治的155例嬰幼兒室間隔缺損伴肺動脈高壓患兒的術后呼吸道管理的體會報道如下:

1 臨床資料

2009年1 －4月我科共收治155例室間隔缺損伴肺動脈高壓患兒，年齡11 d－3歲，體重2.8－14.5 kg。入院后完善各項檢查和準備，擇期在體外循環(huán)下行心內(nèi)矯治術，術后常規(guī)帶口插管入ICU監(jiān)護，帶機時間為4.5－62 h，148例均一次拔管成功，其中11例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生肺不張等并發(fā)癥，無死亡病例，均順利出院。

2 呼吸道護理

2.1 正確使用呼吸機 我科選用的呼吸機為P－B840和紐邦e－360，呼吸模式主要采用容量控制，通常在麻醉未清醒時給予輔助/控制通氣(A/C)，清醒改同步間歇指令通氣(SIMV)，根據(jù)病情給予呼氣末正壓(PEEP)以預防肺泡萎陷改善動脈血氧合，監(jiān)測病人血氣結果及循環(huán)狀況，設定和調(diào)節(jié)呼吸機工作參數(shù)。呼吸頻率為22－36次/min，潮氣量(10 －15)ml·kg－1·次－1，進氧濃度(FiO2)40% －60%，PEEP 2－10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2.2 氣管插管的護理 患兒麻醉清醒后常常會出現(xiàn)煩躁、頭部左右搖動等不合作現(xiàn)象而易造成意外脫管。給予絲綢膠布進行妥善固定氣管插管，并標記插管深度，每班交接，經(jīng)常聽診兩肺呼吸音是否對稱，術后常規(guī)行X胸片檢查插管位置，如有松動及時給予重新固定。適當使用鎮(zhèn)靜劑，讓患兒保持安靜，降低耗氧量。另外要保持濕化壺的溫度和濕度，防止呼吸回路干燥，同時經(jīng)常清除呼吸回路積水器的積水，以免增加氣道的阻力。

2.3 保持呼吸道的通暢 由于嬰幼兒呼吸道管腔狹小，肺泡彈性差，體外循環(huán)后，肺毛細血管通透性增加，氣道分泌物增多，所以要及時清除呼吸道分泌物，增加通氣，防止肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時掌握正確的吸痰方法，控制吸痰負壓，根據(jù)年齡選用柔軟且粗細合適的吸痰管，避免造成氣道黏膜損傷、肺泡萎陷，加重缺氧。因患兒都有不同程度的肺動脈高壓，所以吸痰前要充分鎮(zhèn)靜，吸痰前后給純氧約2 min，增加氧儲備，使缺氧狀況及時得到緩解，吸痰動作要輕柔，時間要短、不要反復多次吸痰。痰多、黏稠或肺不張者吸痰前要充分拍背叩擊。根據(jù)年齡選擇使用合適軟枕墊在雙肩下，保持氣道通暢，減輕導管對咽后壁的壓迫。吸痰過程中應注意觀察痰液的顏色、性質、量、血氧飽和度、血壓、心率等。吸痰前后聽診雙肺呼吸音，掌握吸痰指征達到有效吸痰。

2.4 預防呼吸道感染 人工氣道的建立，為細菌的侵入創(chuàng)造了條件，氣道分泌物又是良好的培養(yǎng)基，護理操作中做到規(guī)范化洗手，使用一次性物品，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，連續(xù)使用呼吸機72 h以上者，做痰培養(yǎng)加藥敏試驗;加強口腔護理，防誤吸;合理使用抗生素。

2.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是患者能夠撤機成功的基本條件［2］。機械通氣患者多數(shù)會導致不同程度的營養(yǎng)不良，加上室間隔缺損伴肺高壓的患兒多數(shù)營養(yǎng)狀況欠佳，當營養(yǎng)不足時，機體就會分解肌肉來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降［3］。因此，使用機械通氣患者應給予足夠的營養(yǎng)支持，必要時可實行腸外營養(yǎng)，糾正負氮平衡。帶管時間超過24 h者在胃腸蠕動恢復后給予留置鼻飼管鼻飼牛奶，未恢復時給予腸外營養(yǎng)，輸液泵控制下通過中心靜脈輸入營養(yǎng)液，營養(yǎng)液成分包括高糖、脂肪乳、氨基酸、電解質及微量元素。

2.6 維持水、電解質及酸堿平衡 水、電解質及酸堿平衡和足夠的微量元素對呼吸肌功能發(fā)揮著重要作用。低鈣、低鎂可降低呼吸肌收縮力，因此，在呼吸機治療期間應做好血生化的監(jiān)測，維持酸堿平衡，糾正電解質紊亂。

2.7 掌握好撤機拔管的指征和拔管前后的處理 拔管指征:(1)患兒意識清醒，自主呼吸平穩(wěn)，胸廓運動良好;(2)X線胸片示無肺炎、肺不張、肺實變等并發(fā)癥;(3)血氣分析正常。由于嬰幼兒咽喉部黏膜下組織比較松弛，血管淋巴組織豐富，氣管插管后易發(fā)生喉頭水腫，所以在拔管前半小時靜脈推注甲基強地松龍或地塞米松，拔除氣管導管前，先吸凈分泌物，并做好再次插管準備。拔管后要充分地翻身、拍背、吸痰，予沐舒坦霧化或愛全樂加普米克令舒霧化，兩者可交替進行。

3 小結

嬰幼兒缺乏主動配合能力，對經(jīng)口插管的耐受性差，所以盡量采用鼻氣管插管。鼻插管容易固定，較安全，不易引起惡心、流涎，對吞咽功能影響小，且有助于口腔護理。并勤聽呼吸音，以確定插管位置，發(fā)現(xiàn)痰鳴音及時吸痰。頻繁或定時吸痰可導致不必要的氣管黏膜損傷，造成患兒不耐受和對抗，間隔時間視呼吸道分泌物多少而靈活掌握［4］。痰液黏稠者進行胸部物理治療尤其重要，借助機械力量松動分泌物，經(jīng)常翻身可減少分泌物滯留在肺低垂部位。機械通氣者可因為應激激素釋放增加而明顯干擾代謝，且通過細胞因子介導，引起明顯蛋白質代謝異常和負氮平衡，營養(yǎng)支持是患者能夠撤機成功的基本條件。正確的呼吸道管理，是減少并發(fā)癥，降低死亡率，保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 孟 旭，李寶田.心胸外科圍術期處理手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999∶250.

［2］ 黎放紅，盧海濤.10例長期依賴呼吸機脫機患者的護理［J］.嶺南心血管病雜志，2006，12(1)∶73 －74.

［3］ 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999∶200－205.

［4］ 牛延艷，牛 瓊，馮 剛，等.先天性心臟病術后氣管插管的護理［J］.家庭護士，2008，7∶1 181 －1 202.

R473.72

B

1003—6350(2010)09—138—02

周 菁(1971—)，女，浙江省龍泉市人，主管護師。

2009－12－21)

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