阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者家庭持續(xù)正壓通氣治療的依從性現(xiàn)狀及護(hù)理對(duì)策

王錦云,周妮婭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstrutive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而導(dǎo)致白天嗜睡和心、腦、肺血管并發(fā)癥乃至對(duì)臟器損害,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airw ay pressure,CPAP)是治療OSAHS的首選和主要手段[1],可以迅速改善病情,全面提高生活質(zhì)量。但是,CPAP治療過程存在的一個(gè)問題是患者的治療依從性,這也是許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生在選擇CPAP治療時(shí)最多見的問題[2]。筆者就OSAHS患者CPAP治療依從性現(xiàn)狀及護(hù)理對(duì)策綜述如下。

1 OSAHS患者CPAP治療依從性及影響因素

1.1 依從性現(xiàn)狀 李莼和劉立捷研究87例行CPAP治療患者中,拒絕治療占32.19%[3]。張世良等[4]通過對(duì)患者的接受意向調(diào)查顯示,公眾對(duì)OSAHS認(rèn)知差,對(duì)醫(yī)生的信任度低,因CPAP治療價(jià)格高,患者對(duì)CPAP接受性差,部分患者連必要的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查和壓力滴定都不愿意做。董霄松等[5]隨訪118例長(zhǎng)期使用無創(chuàng)通氣患者,發(fā)現(xiàn)主觀依從率為56.8%。

1.2 影響因素

1.2.1 患者因素 有研究認(rèn)為,CPAP依從性與年齡有關(guān)[6],但A ssagne、Pelletier等[7,8]認(rèn)為與年齡無關(guān);患者本身對(duì)疾病的認(rèn)知程度也是影響其CPAP治療依從性的因素之一,黃雋英等[9]研究顯示,患者對(duì)疾病的危害性和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足,其中大多數(shù)寧愿接受短期治療如懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP),而對(duì)需長(zhǎng)期或終生使用CPAP呼吸機(jī)治療難以接受。

1.2.2 呼吸機(jī)因素

1.2.2.1 治療時(shí)的氣道壓力 CPAP呼吸機(jī)治療過程,由于氣道壓力上升可使患者出現(xiàn)憋氣感,尤其是壓力上升太快、延遲升壓時(shí)間過短時(shí),睡眠過程中易被“憋醒”,因壓力不適造成憋氣者占20%[10]。

1.2.2.2 噪聲及鼻面罩壓迫 呼吸機(jī)噪聲大,影響睡眠。鼻面罩大小不合適、頭帶固定松緊度不合適等[3],造成鼻、面部壓痕或皮膚破損;一些患者佩帶面罩無法入睡或入睡困難[9],CPAP治療后,部分患者因夜間張口呼吸造成咽干等不適[9],晨起有頭疼、惡心、腹脹、頭暈、鼻腔過敏等癥狀。

1.2.3 其他因素 經(jīng)濟(jì)因素是影響依從性的一個(gè)重要因素,有研究認(rèn)為推動(dòng)CPAP治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,將有助于提高患者的依從性[4]。治療前后嗜睡量表(ESS)評(píng)分、治療前最低氧飽和度(LSaO2)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AH I)是影響依從性的主要因素[5]。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 心理護(hù)理及健康教育 患者接受和堅(jiān)持CPAP治療是OSAHS治療取得成功的關(guān)鍵。許多患者對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)不夠,以為就是單純打鼾,對(duì)其危害性和嚴(yán)重性不了解。向患者介紹疾病原因及CPAP的治療原理、基本操作、治療效果、治療中可能出現(xiàn)的不適,使患者減輕疑慮,增加治療信心,主動(dòng)配合,耐心適應(yīng);讓患者觀看CPAP機(jī)以及螺紋管、主機(jī)等的安裝,親自用手觸摸鼻面罩并試戴,以減輕對(duì)治療的心理壓力,從而提高治療依從性[11]。研究證明[12],對(duì)OSAHS患者加強(qiáng)健康教育,可提高其對(duì)OSAHS與CPAP治療重要性的認(rèn)識(shí),自覺糾正不良的行為習(xí)慣,從而提高治療的依從性。應(yīng)用磁帶、光碟錄像等電視醫(yī)療服務(wù)或多媒體手段對(duì)患者進(jìn)行OSAHS疾病知識(shí)的教育,對(duì)提高患者治療的依從性有一定的效果[13-16]。無論何種手段,都是強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者認(rèn)知的改變,進(jìn)而影響其行為。

2.2 治療期間的護(hù)理

2.2.1 壓力滴定的護(hù)理 患者決定CPAP治療前1 d晚上,在醫(yī)院進(jìn)行壓力滴定治療。告知患者當(dāng)日勿午睡,勿飲用含咖啡因的飲料,勿飲酒,勿使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。提供舒適安靜的睡眠環(huán)境,睡前排大小便,床邊備便器;完善人機(jī)連接,經(jīng)常檢查鼻面罩的固定位置及固定帶的松緊度;密切觀察病情變化,觀察患者入睡后狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無口腔漏氣[17]。

2.2.2 正確選擇呼吸機(jī) 根據(jù)患者病情使用自動(dòng)調(diào)壓(auto—CPAP)呼吸機(jī)或雙水平正壓(Bi-PAP)呼吸機(jī),以確保取得最佳治療效果,并提高患者的治療依從性。對(duì)睡眠易覺醒的患者,建議選用噪聲小的呼吸機(jī),如使用改良國(guó)產(chǎn)呼吸機(jī)或進(jìn)口呼吸機(jī)[5]。

2.2.3 鼻面罩的選擇及護(hù)理 鼻面罩應(yīng)柔軟、舒適、密閉性好,以保證有效治療,是進(jìn)行CPAP治療的首要環(huán)節(jié)[18]。根據(jù)患者臉型選擇鼻面罩,可提高患者治療舒適度,避免漏氣;為防止鼻根部漏氣刺激雙眼引起球結(jié)膜充血,可將棉墊襯在鼻梁和鼻翼的兩側(cè);在鼻翼、鼻梁之間墊三角形泡沫墊,以減少對(duì)皮膚的損傷,鼻部壓痕可自行消退;及時(shí)清除鼻翼兩側(cè)的油脂,如發(fā)生破損,可使用金霉素眼膏涂抹,輕揉局部[3];鼻面罩固定適宜,要保持一定的松緊度,一般調(diào)節(jié)至一指能平行進(jìn)入鼻面罩即可,以免影響頭部活動(dòng)或造成面部受壓,影響治療依從性;12～18個(gè)月更換鼻面罩,重新調(diào)整壓力。

2.2.4 氣道護(hù)理 鼻塞時(shí)可用呋麻滴鼻液、氯己定魚肝油滴鼻液滴鼻[3,17];為減少氣道干燥不適感,可使用濕化器或恒溫濕化器,使用等滲鹽水鼻腔噴霧可以有同樣的效果;治療時(shí)囑患者盡量避免張口呼吸,以免影響療效及氣體進(jìn)入胃腸道導(dǎo)致腹脹[19];預(yù)防感冒。

2.2.5 設(shè)置合適壓力 設(shè)定合適的壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停所需要的最低壓力水平,同時(shí)這一壓力值還能消除打鼾,保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平,并能為患者接受[20]。通過自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力的CPAP壓力滴定治療可給患者感性對(duì)比的效果,治療后經(jīng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn),并可提供平均壓力值,對(duì)使用普通CPAP治療的開始?jí)毫μ峁﹨⒖?然后根據(jù)使用情況調(diào)整壓力水平[19]。

2.3 加強(qiáng)隨訪 由于OSAHS患者CPAP治療是帶機(jī)在家長(zhǎng)期治療,醫(yī)護(hù)人員要與患者及家屬保持密切聯(lián)系,進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪指導(dǎo),提高患者對(duì)醫(yī)生及治療措施的信任程度。M eurice[21]提出,有標(biāo)準(zhǔn)的教育策略可提高患者使用CPAP的依從性,包括醫(yī)生的口頭解釋、CPAP使用時(shí)的口頭或書面解釋,還有家庭護(hù)理醫(yī)生在CPAP開始時(shí)簡(jiǎn)單的家庭訪問、開始后定期的回訪等,使患者了解治療方法及其原理;壓力調(diào)定后密切隨訪,及時(shí)解決使用中出現(xiàn)的問題,也是提高患者依從性的有效方法[5];CPAP治療前期,提高與患者的接觸頻率,可以增加干預(yù)的成功率[22]。

3 小 結(jié)

CPAP治療是個(gè)長(zhǎng)期的過程,國(guó)內(nèi)OSAHS患者對(duì)CPAP治療的依從性不高,主要影響因素有患者自身因素、呼吸機(jī)因素等。做好對(duì)患者的心理護(hù)理及健康教育,重視CPAP治療期間的護(hù)理,加強(qiáng)隨訪,提高CPAP治療依從性,以促進(jìn)患者的心身康復(fù)[23],最終提高其生活質(zhì)量。

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