阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者家庭持續(xù)正壓通氣治療的依從性現(xiàn)狀及護(hù)理對策

王錦云,周妮婭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstrutive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而導(dǎo)致白天嗜睡和心、腦、肺血管并發(fā)癥乃至對臟器損害,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airw ay pressure,CPAP)是治療OSAHS的首選和主要手段[1],可以迅速改善病情,全面提高生活質(zhì)量。但是,CPAP治療過程存在的一個問題是患者的治療依從性,這也是許多發(fā)達(dá)國家醫(yī)生在選擇CPAP治療時最多見的問題[2]。筆者就OSAHS患者CPAP治療依從性現(xiàn)狀及護(hù)理對策綜述如下。

1 OSAHS患者CPAP治療依從性及影響因素

1.1 依從性現(xiàn)狀 李莼和劉立捷研究87例行CPAP治療患者中,拒絕治療占32.19%[3]。張世良等[4]通過對患者的接受意向調(diào)查顯示,公眾對OSAHS認(rèn)知差,對醫(yī)生的信任度低,因CPAP治療價格高,患者對CPAP接受性差,部分患者連必要的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查和壓力滴定都不愿意做。董霄松等[5]隨訪118例長期使用無創(chuàng)通氣患者,發(fā)現(xiàn)主觀依從率為56.8%。

1.2 影響因素

1.2.1 患者因素 有研究認(rèn)為,CPAP依從性與年齡有關(guān)[6],但A ssagne、Pelletier等[7,8]認(rèn)為與年齡無關(guān);患者本身對疾病的認(rèn)知程度也是影響其CPAP治療依從性的因素之一,黃雋英等[9]研究顯示,患者對疾病的危害性和嚴(yán)重性認(rèn)識不足,其中大多數(shù)寧愿接受短期治療如懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP),而對需長期或終生使用CPAP呼吸機(jī)治療難以接受。

1.2.2 呼吸機(jī)因素

1.2.2.1 治療時的氣道壓力 CPAP呼吸機(jī)治療過程,由于氣道壓力上升可使患者出現(xiàn)憋氣感,尤其是壓力上升太快、延遲升壓時間過短時,睡眠過程中易被“憋醒”,因壓力不適造成憋氣者占20%[10]。

1.2.2.2 噪聲及鼻面罩壓迫 呼吸機(jī)噪聲大,影響睡眠。鼻面罩大小不合適、頭帶固定松緊度不合適等[3],造成鼻、面部壓痕或皮膚破損;一些患者佩帶面罩無法入睡或入睡困難[9],CPAP治療后,部分患者因夜間張口呼吸造成咽干等不適[9],晨起有頭疼、惡心、腹脹、頭暈、鼻腔過敏等癥狀。

1.2.3 其他因素 經(jīng)濟(jì)因素是影響依從性的一個重要因素,有研究認(rèn)為推動CPAP治療納入基本醫(yī)療保險范圍,將有助于提高患者的依從性[4]。治療前后嗜睡量表(ESS)評分、治療前最低氧飽和度(LSaO2)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AH I)是影響依從性的主要因素[5]。

2 護(hù)理對策

2.1 心理護(hù)理及健康教育 患者接受和堅持CPAP治療是OSAHS治療取得成功的關(guān)鍵。許多患者對OSAHS的認(rèn)識不夠,以為就是單純打鼾,對其危害性和嚴(yán)重性不了解。向患者介紹疾病原因及CPAP的治療原理、基本操作、治療效果、治療中可能出現(xiàn)的不適,使患者減輕疑慮,增加治療信心,主動配合,耐心適應(yīng);讓患者觀看CPAP機(jī)以及螺紋管、主機(jī)等的安裝,親自用手觸摸鼻面罩并試戴,以減輕對治療的心理壓力,從而提高治療依從性[11]。研究證明[12],對OSAHS患者加強(qiáng)健康教育,可提高其對OSAHS與CPAP治療重要性的認(rèn)識,自覺糾正不良的行為習(xí)慣,從而提高治療的依從性。應(yīng)用磁帶、光碟錄像等電視醫(yī)療服務(wù)或多媒體手段對患者進(jìn)行OSAHS疾病知識的教育,對提高患者治療的依從性有一定的效果[13-16]。無論何種手段,都是強(qiáng)調(diào)了對患者認(rèn)知的改變,進(jìn)而影響其行為。

2.2 治療期間的護(hù)理

2.2.1 壓力滴定的護(hù)理 患者決定CPAP治療前1 d晚上,在醫(yī)院進(jìn)行壓力滴定治療。告知患者當(dāng)日勿午睡,勿飲用含咖啡因的飲料,勿飲酒,勿使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。提供舒適安靜的睡眠環(huán)境,睡前排大小便,床邊備便器;完善人機(jī)連接,經(jīng)常檢查鼻面罩的固定位置及固定帶的松緊度;密切觀察病情變化,觀察患者入睡后狀態(tài),及時發(fā)現(xiàn)有無口腔漏氣[17]。

2.2.2 正確選擇呼吸機(jī) 根據(jù)患者病情使用自動調(diào)壓(auto—CPAP)呼吸機(jī)或雙水平正壓(Bi-PAP)呼吸機(jī),以確保取得最佳治療效果,并提高患者的治療依從性。對睡眠易覺醒的患者,建議選用噪聲小的呼吸機(jī),如使用改良國產(chǎn)呼吸機(jī)或進(jìn)口呼吸機(jī)[5]。

2.2.3 鼻面罩的選擇及護(hù)理 鼻面罩應(yīng)柔軟、舒適、密閉性好,以保證有效治療,是進(jìn)行CPAP治療的首要環(huán)節(jié)[18]。根據(jù)患者臉型選擇鼻面罩,可提高患者治療舒適度,避免漏氣;為防止鼻根部漏氣刺激雙眼引起球結(jié)膜充血,可將棉墊襯在鼻梁和鼻翼的兩側(cè);在鼻翼、鼻梁之間墊三角形泡沫墊,以減少對皮膚的損傷,鼻部壓痕可自行消退;及時清除鼻翼兩側(cè)的油脂,如發(fā)生破損,可使用金霉素眼膏涂抹,輕揉局部[3];鼻面罩固定適宜,要保持一定的松緊度,一般調(diào)節(jié)至一指能平行進(jìn)入鼻面罩即可,以免影響頭部活動或造成面部受壓,影響治療依從性;12～18個月更換鼻面罩,重新調(diào)整壓力。

2.2.4 氣道護(hù)理 鼻塞時可用呋麻滴鼻液、氯己定魚肝油滴鼻液滴鼻[3,17];為減少氣道干燥不適感,可使用濕化器或恒溫濕化器,使用等滲鹽水鼻腔噴霧可以有同樣的效果;治療時囑患者盡量避免張口呼吸,以免影響療效及氣體進(jìn)入胃腸道導(dǎo)致腹脹[19];預(yù)防感冒。

2.2.5 設(shè)置合適壓力 設(shè)定合適的壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停所需要的最低壓力水平,同時這一壓力值還能消除打鼾,保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平,并能為患者接受[20]。通過自動調(diào)節(jié)壓力的CPAP壓力滴定治療可給患者感性對比的效果,治療后經(jīng)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn),并可提供平均壓力值,對使用普通CPAP治療的開始壓力提供參考,然后根據(jù)使用情況調(diào)整壓力水平[19]。

2.3 加強(qiáng)隨訪 由于OSAHS患者CPAP治療是帶機(jī)在家長期治療,醫(yī)護(hù)人員要與患者及家屬保持密切聯(lián)系,進(jìn)行長期隨訪指導(dǎo),提高患者對醫(yī)生及治療措施的信任程度。M eurice[21]提出,有標(biāo)準(zhǔn)的教育策略可提高患者使用CPAP的依從性,包括醫(yī)生的口頭解釋、CPAP使用時的口頭或書面解釋,還有家庭護(hù)理醫(yī)生在CPAP開始時簡單的家庭訪問、開始后定期的回訪等,使患者了解治療方法及其原理;壓力調(diào)定后密切隨訪,及時解決使用中出現(xiàn)的問題,也是提高患者依從性的有效方法[5];CPAP治療前期,提高與患者的接觸頻率,可以增加干預(yù)的成功率[22]。

3 小 結(jié)

CPAP治療是個長期的過程,國內(nèi)OSAHS患者對CPAP治療的依從性不高,主要影響因素有患者自身因素、呼吸機(jī)因素等。做好對患者的心理護(hù)理及健康教育,重視CPAP治療期間的護(hù)理,加強(qiáng)隨訪,提高CPAP治療依從性,以促進(jìn)患者的心身康復(fù)[23],最終提高其生活質(zhì)量。

[1]陳寶元,何權(quán)瀛.我國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床與研究策略[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(4):217.

[2]羅遠(yuǎn)明.持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(12):890.

[3]李莼,劉立捷.影響OSAHS病人持續(xù)正壓通氣治療依從性的因素及護(hù)理對策[J].護(hù)理研究,2008,22(6):1539.

[4]張世良,萬獻(xiàn)堯,張迎霞.持續(xù)正壓通氣治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的接受意向調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2007,28(4):25-27.

[5]董霄松,何權(quán)瀛,韓芳,等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療睡眠呼吸暫停綜合征的依從性及其影響因素[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(7):399-402.

[6]Janson C,NogesE,Svedberg-Randt S,et a1.W hatcharacterizespatien ts who are unable to tolerate continuouspositive airway pressure(CPAP)treatm en t?[J].Respir Med,2000,94:145-149.

[7]Assagne L,Didier A,Doussau S,et a1.Results of 248 patients w ith sleep apnea syndrome treated by continuous positivep ressu re ven tilation between 1990 and 1995.A study of comp liance and ou tcome of the apnea-hypopnea index[J].Rev Mal Respir,2000,17:467-474.

[8]Pelletier-Fleu ry N,Rakotonanahary D,Fleury B.The age and other factors in the evaluation of compliancew ith nasal continuous positive airway pressu re for obstructive sleep apnea syndrome.A Cox's p roportional hazard analysis[J].Sleep Med,2001,2:225-232.

[9]黃雋英,張文雅,施敏驊,等.阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征患者對持續(xù)正壓通氣治療的依從性分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(3):106-106.

[10]苑秀梅,陳紅香,王海桃.無創(chuàng)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人依從性觀察[J].護(hù)理研究,2006,20(1):125.

[11]程瑞蓮,黃娟,陳玉香.提高睡眠呼吸暫停綜合征患者壓力滴定依從性的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):157.

[12]雷志堅,梁碧芳,劉航.持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴高血壓的護(hù)理[J].內(nèi)科,2007,2(6):892-894.

[13]Smith CE,Dauz ER,Clements F,et al.Telehealth services to imp rove nonadherence:a p lacebo-con trolled study[J].Telemed JE H ealth,2006,12(3):289-96.

[14]JeanWiese H,Bothel C,PhillipsB,et al.CPAP compliance:video education may help[J].Sleep Med,2005,6(2):171-174.

[15]Smith SS,Lang CP,Sullivan KA,Warren J.A p reliminary investigation of theeffectiveness ofa sleep apnea education program[J].JPsychosom Res,2004,56(2):245-249.

[16]蘇紅,楊樹棟,李慧,等.健康教育提高OSAHS患者使用CPAP呼吸機(jī)的依從性觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,22(3):388-389.

[17]鄭美瓊,彭麗萍,王婉云.阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征睡眠監(jiān)測壓力滴定護(hù)理[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2004,18(6):557.

[18]徐潤禾,王同,李秀.持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的臨床觀察與護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(3):194.

[19]張萬榮,李平.持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護(hù)理[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,18(6):384.

[20]陳秀梅,陳曉軍,曹梅,等.行為干預(yù)提高阻塞性睡眠呼吸障礙患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(3B):62-63.

[21]Meu rice JC,Ingrand P,Po rtier F,et al.A mu lticen tre trial of education strategiesatCPAP induction in the treatmen tof severe sleep apnoea-hypopnoea syndrome[J].Sleep Med,2007,8(1):37-42.

[22]李菁,李崢,李五一.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(6):541-543.

[23]王麗欣,于沛弘,張亞仙,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的心理特點(diǎn)及干預(yù)[J].南方護(hù)理學(xué)報,2005,12(12):4-6.