膽囊切除術(shù)致膽道損傷的護(hù)理探討

舒蕓 李永敏

(貴州省人民醫(yī)院,貴州貴陽550002)

膽道損傷是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,90%以上的膽道損傷發(fā)生于膽囊切除手術(shù)。發(fā)生率為0.1%～0.5%[1]。術(shù)中膽道損傷如不及時處理,所產(chǎn)生的梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎及化膿性腹膜炎可造成病人痛苦甚至危及生命。及時觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理及正確的管道護(hù)理和出院指導(dǎo)是膽囊切除術(shù)后膽道損傷護(hù)理的重點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1997年1月～2008年12月我院收治膽道損傷患者 45例,男25例,女20例;年齡 28～75歲,平均年齡38歲。其中,結(jié)石性膽囊炎16例,急性單純性膽囊炎9例,膽囊息肉5例,外院轉(zhuǎn)入15例。

1.2 損傷情況 本組肝外膽管損傷主要有:結(jié)扎切斷、鈍性分離缺損、電刀灼傷、縫扎撕裂等。膽總管損傷30例(其中12例為單純性膽漏),肝總管損傷7例,肝門部膽管損傷3例,膽囊管開口處過多結(jié)扎5例。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者均有不同程度的術(shù)后腹痛及腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀,并伴有皮膚、鞏膜黃疸及高熱、寒戰(zhàn)等膽道梗阻癥狀,嚴(yán)重者神志不清。

1.4 診斷 B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)肝下及腹腔有不同程度積液,有膽管損傷性狹窄者呈現(xiàn)上段擴(kuò)張影像,腹穿或引流有膽汁樣腹水,診斷為膽囊切除術(shù)后所致膽道損傷。

1.5 結(jié)果

1.5.1 非手術(shù)治療 12例單純性總膽管漏患者采用非手術(shù)治療方法,其中9例于內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開并置入內(nèi)支架,經(jīng)治療后觀察及隨訪,癥狀消失,3例采用鼻膽管引流獲成功。

1.5.2 手術(shù)治療 7例肝總管橫斷傷,其中4例膽瘺采用肝門部左右肝管整形、空腸肝管 Ruox-en-Y吻合處理、左右肝管內(nèi)引流術(shù),3例梗阻性黃疸采用肝總管膽總管端端吻合處理;5例膽總管前壁損傷采用膽管修補(bǔ);3例肝門部膽管橫斷傷采用肝門部左右肝管整形、空腸肝管吻合處理;12例膽總管橫斷傷采用空腸肝總管Ruox-en-Y吻合處理,6例膽總管下端橫斷傷采用膽總管空腸吻合處理,所有病例均置T/Y管支撐引流。5例膽管修補(bǔ)術(shù)T/Y管支撐引流3個月拔管,4例空腸肝管行 Ruox-en-Y吻合術(shù)、3例肝總管膽總管端端吻合術(shù)、3例空腸肝管吻合、12例空腸肝總管Ruox-en-Y吻合術(shù)、6例膽總管空腸吻合術(shù)T/Y管支撐引流,均6～9個月拔管。33例患者中,2例膽道狹窄經(jīng)再次手術(shù)成功治愈,隨訪2～7年無異常。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察要點 膽道損傷一般以梗阻性黃疸或膽漏為主,手術(shù)后數(shù)天到2周內(nèi)出現(xiàn)以下情況,應(yīng)高度懷疑膽管損傷。(1)術(shù)后2～3 d出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加深,伴小便如濃茶,大便陶土色,全身皮膚瘙癢,肝功檢查提示梗阻性黃疸;(2)術(shù)后出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜炎癥狀,腹腔引流液為黃色或棕色膽汁樣或腹穿見膽汁;(3)術(shù)后短期內(nèi)反復(fù)寒顫、發(fā)熱、黃疸,腹膜炎體征可不明顯,腹部明顯移動性濁音,應(yīng)考慮膽漏致膽汁性腹膜炎。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后管道護(hù)理是預(yù)防感染的重要途徑之一。除了正確運(yùn)用抗生素外,還應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行療效觀察,并應(yīng)用抗生素進(jìn)行管道沖洗,嚴(yán)格無菌操作,操作中防止壓力過高及速度過快。

2.2.1 T管護(hù)理 無論是術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或損傷后的修補(bǔ),T型管放置治療均是治療的重要措施:(1)充分了解引流管放置的目的、位置及注意事項;(2)牢固固定T型引流管,護(hù)理時將T型管固定在患者腹帶上,避免因體位移動、翻身等造成脫落。記錄并做好標(biāo)示,以便隨時觀察;(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),腹壁引流管口處的皮膚每日用70%酒精消毒,擦凈分泌物,用剪開一缺口的消毒紗布圍繞引流管,嚴(yán)防污染,并用氧化鋅軟膏涂抹保護(hù)皮膚。引流袋應(yīng)有依托,不可掉脫地面,24 h更換一次,保持清潔;(4)定期T管沖洗:首次膽道沖洗的時間應(yīng)在術(shù)后2～3周為宜,2周內(nèi)沖洗易造成膽汁外溢腹腔。沖洗必須按操作規(guī)程進(jìn)行,可用0.9%生理鹽水40 ml加慶大霉素8萬U沖洗,每周2次。宜低壓緩慢沖洗,并密切觀察患者有無不適,如病人感到腹痛,應(yīng)立即停止沖洗;(5)密切觀察引流情況,注意引流位置,平臥時引流袋位置不能高于腋中線,垂直時應(yīng)低于腹部切口的高度,但不宜過低,以免膽汁流失過多。在檢查引流管通暢與否的同時要隨時擠壓引流管,防止堵塞。作好引流觀察記錄,術(shù)后24 h內(nèi)引流量超過500 ml以上應(yīng)逐漸減少至300 ml,并呈黃色或黃綠色。一旦增加,視為膽道有梗阻可能。如膽汁顏色過淡、過稀,表示有肝功能障礙。如混濁,則表示有感染可能,必須及時處理;(6)拔管處理:拔管前一定要夾管,術(shù)后放置T型管10～12 d后,一般體溫下降、黃疸消失、無腹脹、腹痛現(xiàn)象,膽汁引流量減少至300 ml/d并無殘留。如一切正常,進(jìn)行T管造影,造影完畢,立即開放T管使造影劑盡快排出,并開放T管24 h,造影證實通暢后可進(jìn)行夾管;(7)如術(shù)后引流口大量漏膽汁,而大便顏色變淺,應(yīng)懷疑膽管損傷后發(fā)生了膽漏。因此,術(shù)后護(hù)士必須認(rèn)真細(xì)致地觀察患者的傷口敷料,做到班班床旁交接,了解其傷口情況,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好記錄。

2.2.2 術(shù)后為了防止膽漏、胰漏等并發(fā)癥,可適當(dāng)配合使用生長抑素6 mg靜滴,維持24 h,以抑制胃腸液及膽汁分泌,松弛括約肌。使用輸液泵有效控制輸液速度,保持有效血藥濃度,使藥物發(fā)揮最佳療效。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 為病人做好體位、飲食、治療護(hù)理及出院后復(fù)查康復(fù)指導(dǎo)是促進(jìn)康復(fù)的保證。

3 小結(jié)

膽囊切除術(shù)致膽道損傷給病人帶來了重復(fù)的痛苦,足以引起高度重視及防范。術(shù)后有效的觀察護(hù)理、早期發(fā)現(xiàn)、及時有效處理可降低再次手術(shù)對患者正常生理的破壞,護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)成敗。我們認(rèn)為,術(shù)前應(yīng)針對發(fā)病原因、損傷部位、術(shù)中難點、術(shù)后可能發(fā)生的情況,制訂有效的護(hù)理措施;術(shù)后護(hù)理必須遵循無菌操作原則,并嚴(yán)格進(jìn)行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應(yīng)規(guī)范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強(qiáng)對病人的健康指導(dǎo),以促進(jìn)早日康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]黃志強(qiáng).膽管損傷:肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志,2001,16(6):371.