內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道隆起性病變的護(hù)理

黃海華 潘杰 翁冬蘭 繆國鳳 葉碧云

(浙江省溫州市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心,浙江溫州325000)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopy Submucosal Dissedtion,ESD)是以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(Endoscopy Mucosal Resection,EMR)為基礎(chǔ),主要適用于起源于黏膜層和黏膜下層較大病變,是一種安全有效的微創(chuàng)治療。近年來,國外逐漸開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療消化道較大病灶[1]。ESD較EMR有較大的優(yōu)勢:可以切除較大病灶;病灶切除較完整,術(shù)后復(fù)發(fā)少;可對切除的組織進(jìn)行全面病理學(xué)檢查;具有與外科手術(shù)相同的治療效果。2006年11月～2009年8月,我院消化內(nèi)鏡中心應(yīng)用ESD切除消化道隆起性病變17例,效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年11月～2009年8月,經(jīng)胃鏡和腸鏡發(fā)現(xiàn)消化道直徑約1.5～4.0 cm隆起病變17例。其中,病灶位于胃竇 4例、直腸11例、降結(jié)腸1例、橫結(jié)腸1例。男 10例,女7例。年齡33～77歲,平均(56.4±13.2)歲。所有病例均無內(nèi)鏡治療禁忌癥。

1.2 方法 行ESD操作前先行超聲內(nèi)鏡檢查,觀察病灶位于黏膜層或黏膜下層,胃壁或腸壁周圍無腫大的淋巴結(jié)。再進(jìn)行染色確定病灶大小、性質(zhì)與邊界。ESD步驟[2]:(1)標(biāo)記:用氬氣探頭或針狀切開刀在病灶周圍0.5 cm處作標(biāo)記;(2)黏膜下注射:將靛胭脂5 ml、腎上腺素 1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液,自病灶及其周圍黏膜下多點(diǎn)注射,每點(diǎn)2 ml,使病灶明顯抬起;(3)切開:用針狀切開刀(KD-1L-L)或IT刀(KD-610L)沿標(biāo)記點(diǎn)切開病灶周圍黏膜;(4)剝離病灶:用IT刀或Hook刀(KD-620LR)、Flex刀(KD-630L)于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離;(5)創(chuàng)面處理:如有創(chuàng)面出血,可用冰去甲腎上腺素鹽水、氬氣或熱活檢鉗止血,必要時可用金屬鈦夾止血。切除病灶常規(guī)送病理檢查。

2 結(jié)果

本組17例行ESD全部成功,病灶整塊切除14例,分塊切除3例,切緣均為陰性。術(shù)中少量滲血4例,予止血藥、電凝及金屬鈦夾成功止血。均無感染、穿孔及中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組17例行ESD后,內(nèi)鏡定期復(fù)查隨訪,創(chuàng)面均愈合良好,未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 心理護(hù)理 詳細(xì)向患者和家屬解釋ESD的方法、目的、效果,術(shù)中如何配合,有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)等。讓患者及家屬了解ESD是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù),以消除患者和家屬的擔(dān)憂。本組17例患者均情緒平穩(wěn),能以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

3.2 術(shù)前檢查 術(shù)前測定血常規(guī)、出凝血時間,予心電圖檢查,如有異常,應(yīng)予糾正后才能施行切除術(shù)。

3.3 了解患者用藥情況 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs類和抗血小板凝集藥物,如有服用,應(yīng)停用7～10 d后再行ESD術(shù)。

3.4 胃腸道準(zhǔn)備 同一般內(nèi)鏡治療術(shù)前準(zhǔn)備。

3.5 器械準(zhǔn)備

3.5.1 高頻電發(fā)生器 選擇純切除電流,根據(jù)病灶大小、部位選擇合適功率,調(diào)好參數(shù)。

3.5.2 ESD專用電刀 準(zhǔn)備IT刀,針狀切開刀,Hook刀(鉤狀刀),Flex刀(伸縮刀)等。

3.5.3 止血附件 準(zhǔn)備高頻電凝探頭、熱活檢鉗、止血鈦夾。

3.5.4 回收息肉的附件 準(zhǔn)備三爪鉗、五爪鉗、異物鉗、圈套器等。

3.5.5 黏膜下注射劑 將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液。

4 術(shù)中配合

4.1 做標(biāo)記 協(xié)助醫(yī)生將內(nèi)鏡插至病灶所在部位,保持視野清晰,使病灶置于最佳治療位置。護(hù)士將針狀切開刀刀尖長度調(diào)為1 mm,協(xié)助醫(yī)生在病灶周圍0.5 cm處作標(biāo)記;或用氬氣探頭作點(diǎn)狀電凝標(biāo)記。

4.2 黏膜下注射 護(hù)士將配好的黏膜下注射液抽在20 ml注射器內(nèi),連接注射針,排氣后將針尖收回套管內(nèi),遞予醫(yī)生。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入注射針,將注射針針頭斜行刺入病灶黏膜下層,由遠(yuǎn)端至近端注射,可多點(diǎn)注射。一般每點(diǎn)注射2 ml,使病灶四周完全隆起并與黏膜分離。正確使用注射針,進(jìn)出活檢孔道時一定要將針芯回抽,否則會劃破內(nèi)鏡活檢孔道。注射針進(jìn)針不宜太深,注射時若感覺推注阻力大,抬舉不明顯,要及時與醫(yī)生溝通。

4.3 切開和剝離 使用針狀切開刀或IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開病灶周圍黏膜,直到藍(lán)色黏膜下層出現(xiàn)。再使用IT刀或Hook刀、Flex刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離。護(hù)士要按病灶部位、大小、來源,醫(yī)生的喜好,器械的特性,隨時與醫(yī)生交流,傳遞器械。使用IT刀時,按黏膜的切線方向拉動IT刀進(jìn)行切開。使用Hook刀時,護(hù)士要旋轉(zhuǎn)鉤子方向與病灶基底方向相反。使用Flex刀時,護(hù)士要根據(jù)切割的方法隨時調(diào)整刀尖的長度[3]。當(dāng)?shù)镀叫幸葡蛭改c壁時,調(diào)節(jié)刀尖長度為3 mm,以便快速切割;當(dāng)?shù)洞怪币葡蛭改c壁時,調(diào)節(jié)刀尖長度為1 mm,以防切割過深。剝離時要反復(fù)、足量追加黏膜下注射液,保持病灶始終抬舉,黏膜下染色清楚。若有出血及時止血。隨時沖洗病灶處,保持視野清楚,層次分明。本組病灶成功整塊切除14例,因病灶過大分塊切除3例。

4.4 術(shù)中觀察 操作過程中應(yīng)與患者溝通,對患者進(jìn)行安慰,消除其緊張情緒,并密切觀察有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆、操作中持續(xù)注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象。行麻醉患者應(yīng)保持呼吸道通暢,觀察血壓、脈搏、氧飽和度等監(jiān)測指數(shù)。

4.5 術(shù)中出血的預(yù)防與處理配合 術(shù)中必須有意識地預(yù)防出血的發(fā)生。對于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管,可用IT刀、Hook刀、Flex刀等頭端直接電凝止血;而對較粗的黏膜下層血管,護(hù)士可用熱活檢鉗鉗夾血管后,外拉熱活檢鉗使其遠(yuǎn)離胃腸壁再電凝血管。一旦出血,應(yīng)立即用冰去甲腎上腺素鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,明確出血點(diǎn)后再止血。本組1例降結(jié)腸病灶黏膜剝離中見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗,IT刀、Hook刀頭端電凝止血,血止;1例直腸病灶剝離后,創(chuàng)面中央見一直徑約2 mm的搏動血管,予金屬鈦夾夾閉;1例胃竇病灶剝離中創(chuàng)面見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水噴灑創(chuàng)面,血止;另1例胃竇病灶剝離后創(chuàng)面見少量滲血,予金屬鈦夾夾閉,血止。

4.6 術(shù)中穿孔的預(yù)防與處理配合 避免穿孔發(fā)生最重要的一點(diǎn)是始終保持黏膜下層剝離過程中視野清晰,隨時處理出血點(diǎn)。剝離過程中反復(fù)黏膜下注射,始終保持剝離層次在黏膜下層,有助于避免穿孔的發(fā)生[4]。剝離病灶時如出現(xiàn)穿孔,可用金屬鈦夾夾閉。護(hù)士使用金屬鈦夾時要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。把握每個鈦夾的最佳方向和位置,一般從兩側(cè)至中,由遠(yuǎn)至近,配合吸引,及時夾閉[5]。本組病例無穿孔現(xiàn)象。

4.7 回收息肉 ESD要求標(biāo)本的完整性。切除完畢,用五爪鉗或圈套器等將病灶黏膜整塊取出,用95%酒精或10%福爾馬林固定,及時送檢。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 飲食護(hù)理 嚴(yán)格要求患者禁食2～3 d。如無腹痛及便血等癥狀,可于48 h后進(jìn)流質(zhì),72 h后進(jìn)無渣飲食一周。

5.2 臥床休息 囑患者絕對臥床休息3～7 d。手術(shù)過程中曾發(fā)生出血的患者,需適當(dāng)延長臥床天數(shù),避免用力過猛的動作。護(hù)士要耐心反復(fù)宣教術(shù)后一周內(nèi)臥床休息的重要性。

5.3 病情觀察 密切觀察血壓、脈搏的變化。注意有無嘔血及黑便現(xiàn)象。如有黑便、劇烈腹痛、嘔血等立即與主管醫(yī)生聯(lián)系,采取治療措施。本組患者術(shù)后無嘔血及黑便現(xiàn)象。

5.4 按醫(yī)囑補(bǔ)液 術(shù)后及時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等制酸止血劑,必要時應(yīng)用抗生素3 d,嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量。

6 小結(jié)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種安全有效的微創(chuàng)治療消化道隆起性病變和黏膜下腫瘤的新技術(shù)。因其操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)越來越為人們所關(guān)注。手術(shù)前后的護(hù)理措施、術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的默契配合與熟練操作是保障手術(shù)成功、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們體會:(1)由于操作器械較多,為便于傳遞,護(hù)士應(yīng)有專門的操作臺,術(shù)前將器械標(biāo)記明顯、合理放置,拿取交換自如;(2)配合護(hù)士要按病灶部位、大小、來源,器械的特性,隨時與醫(yī)生交流,傳遞器械;(3)扶鏡護(hù)士要配合患者的呼吸、腸蠕動,理解醫(yī)生的切割思路,調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置?？尚D(zhuǎn)內(nèi)鏡,使病灶處于6點(diǎn)鐘位置,最方便醫(yī)生操作;(4)使用ESD專用電刀時,護(hù)士要與醫(yī)生默契配合,注意刀頭伸出的長度和方向;(5)術(shù)中出血應(yīng)隨時處理,反復(fù)黏膜下注射有助于預(yù)防ESD并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

參 考 文 獻(xiàn)

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