我國農(nóng)民工醫(yī)療救助制度之構(gòu)建研究＊

成志剛,公衍勇

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南湘潭 411105)

我國農(nóng)民工醫(yī)療救助制度之構(gòu)建研究＊

成志剛,公衍勇

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南湘潭 411105)

農(nóng)民工是我國經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型時期推進(jìn)城市發(fā)展的一支重要力量。然而從目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保障整體來看,供需矛盾十分突出。究其原因,主要在于農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的缺失。為此,政府應(yīng)積極發(fā)揮作用,制定相應(yīng)法律法規(guī),逐步建立和完善適合農(nóng)民工工作和生活特點(diǎn)的醫(yī)療救助制度,促進(jìn)社會公平與和諧發(fā)展。

農(nóng)民工;醫(yī)療救助;制度構(gòu)建

農(nóng)民工是我國自20世紀(jì)80年代以來不斷涌現(xiàn)的農(nóng)村剩余勞動力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移而形成的一個特殊的群體,他們是農(nóng)村戶口卻在城鎮(zhèn)務(wù)工,是中國傳統(tǒng)戶籍管理產(chǎn)生的一個具有特殊身份的群體。據(jù)有關(guān)資料顯示,目前分布在全國各地的農(nóng)民工已達(dá)1.4億人;預(yù)計(jì)到2015年,城市農(nóng)民工數(shù)量將達(dá)到2.2億。當(dāng)前這一群體大多集中在條件艱苦、污染較重的行業(yè),他們的勞動強(qiáng)度高,工作環(huán)境、職業(yè)安全、居住條件均較差,是各種疾病的高發(fā)人群。從這個角度看,農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體,但是,這一群體卻游離于我國醫(yī)療保障體系之外,享受不到基本的醫(yī)療待遇。

醫(yī)療救助是指政府通過提供財務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會通過各種慈善行為,對貧困人群中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群,或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群,實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持,使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù),以維持其基本生存能力,改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。[1]通過社會醫(yī)療救助制度的實(shí)施,為農(nóng)民工提供最基本的醫(yī)療支持,不僅可以緩解其因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行醫(yī)治造成的困難,而且可以防止其因病致貧返貧、因病違法犯罪現(xiàn)象的發(fā)生,并增強(qiáng)其自我保障和生存的能力。

一 我國農(nóng)民工醫(yī)療需求及供給現(xiàn)狀

近年來,對農(nóng)民工醫(yī)療保障問題,中央和一些地方政府越來越重視,并逐步出臺了一些政策和法規(guī)。這些政策、法規(guī)的及時出臺無疑對解決目前農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題具有重要意義,但從目前農(nóng)民工醫(yī)療保障整體狀況來看,仍然不容樂觀,供需矛盾仍十分突出。

(一)農(nóng)民工醫(yī)療需求狀況

1.工作條件惡劣,農(nóng)民工成為各種傷亡事故和職業(yè)病的高發(fā)人群。目前我國農(nóng)民工大多聚集在條件艱苦、污染較重的行業(yè),他們的勞動強(qiáng)度高,職業(yè)衛(wèi)生、安全等較差,是各種傷亡事故和職業(yè)病的高發(fā)人群。高的勞動強(qiáng)度,加上企業(yè)安全設(shè)施缺少或存在缺陷,成為農(nóng)民工事故傷害嚴(yán)重、職業(yè)病高發(fā)的一個重要原因。2004年1至4月,全國建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起,受傷害的90%是農(nóng)民工。①據(jù)《市場報》2005年2月25日第二版報導(dǎo).此外,大量農(nóng)民工罹患職業(yè)病的現(xiàn)象也不容忽視。據(jù)衛(wèi)生部不完全統(tǒng)計(jì),全國約有1 600萬家企業(yè)存在著有毒、有害作業(yè)場所,受不同程度職業(yè)病危害的職工總數(shù)約2億人。按照規(guī)定,在有粉塵和有毒、有害氣體的環(huán)境中工作,用人單位應(yīng)該配備必要的防護(hù)措施,例如防塵口罩、防噪音耳塞等,而且還要定期給工人體檢,但這些規(guī)定在為數(shù)不少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和私營企業(yè),甚至國有企業(yè)成了一紙空文。[2]以在國有煤礦打工的農(nóng)民工為例,接受塵肺病檢查的農(nóng)民工患病率接近5%,而很少接受塵肺病檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)個體煤礦的農(nóng)民工患病率就更高。截至2006年底,全國累計(jì)報告職業(yè)病676 562例,其中塵肺病累計(jì)發(fā)病616 442例,死亡146 195例,現(xiàn)患470 247例。[3]

2.生活條件較差,農(nóng)民工容易罹患各種傳染性疾病。農(nóng)民工居住、飲食等條件很差,衛(wèi)生狀況堪憂,生活質(zhì)量低下。他們多數(shù)是合伙租住地處偏僻的簡易房,有的住在工作車間、工棚、大橋下、危房等處,臟、亂、差問題十分突出。尤其是在建筑行業(yè)的農(nóng)民工生活環(huán)境及衛(wèi)生狀況更是慘不忍睹,能住在黑暗潮濕、空氣混濁、周圍垃圾成堆、蚊蟲肆虐的地下室已經(jīng)是幸運(yùn)的了,更多的時候是隨著工程隊(duì)住在簡易工棚或干脆在施工地點(diǎn)打地鋪,他們普遍不具備洗浴等基本生活設(shè)施,給人身安全帶來巨大的隱患。再加上勞動強(qiáng)度大,工作時間長,甚至超負(fù)荷工作,使農(nóng)民工身體素質(zhì)下降,容易罹患各種傳染性疾病。據(jù)珠海市1992～1996年各類人口傳染病分析顯示,流動人口的傳染病發(fā)病占總發(fā)病的構(gòu)成已超過60%。[4]

3.收入水平較低,農(nóng)民工生病后很少及時就醫(yī)。農(nóng)民工中大多數(shù)由于醫(yī)藥費(fèi)較高,收入低下,難以支付大額醫(yī)藥費(fèi),生了病基本上還是小病拖,中病磨,大病管不了那么多,不到萬不得已是決不去醫(yī)院就診的。據(jù)調(diào)查顯示,有36.4%的農(nóng)民工生過病, 13.5%的農(nóng)民工生病在3次以上,生病后59.3%的人沒有花錢看病,[5]這主要是因?yàn)?農(nóng)民工現(xiàn)有的工資水平只能維持他們的基本生活需要,高昂的醫(yī)療費(fèi)用使他們望而卻步。據(jù)杭州某一調(diào)查,被調(diào)查的930位農(nóng)民工,男性平均總醫(yī)療費(fèi)用為698.05元,女性為697.12元。[6]而農(nóng)民工的月工資均比較低,大多在500至800元之間。[7]農(nóng)民工還背負(fù)養(yǎng)家糊口的重?fù)?dān),因此,在患有頭疼腦熱的“小毛病”后,他們大都不會去醫(yī)院就診。

(二)農(nóng)民工醫(yī)療保障的供給狀況

目前農(nóng)民工對醫(yī)療保障有著巨大而緊迫的需求,然而,農(nóng)民工醫(yī)療保障在整體上處于不完善狀態(tài),現(xiàn)有的各種醫(yī)療保障措施,不能有效滿足農(nóng)民工的醫(yī)療需求,供需矛盾異常突出。

1.農(nóng)民工醫(yī)療救助的缺損。到目前為止,我國還沒有為農(nóng)民工這一特殊而龐大的群體建立醫(yī)療救助制度,農(nóng)民工處于城市和農(nóng)村醫(yī)療救助體系的邊緣。在我國,農(nóng)村醫(yī)療救助的對象主要是患大病的五保戶和貧困農(nóng)民家庭,而農(nóng)民工因遠(yuǎn)離家鄉(xiāng),農(nóng)村的醫(yī)療救助無法涉及他們。城市醫(yī)療救助尚在探索和起步的階段,其主要救助對象是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍較重的人員和其他特殊困難群眾,而并沒有涉及農(nóng)民工這一群體。農(nóng)村不管、城市不容,使農(nóng)民工游離于醫(yī)療救助體系的邊緣。

2.農(nóng)民工醫(yī)療保險的局限性。盡管全國性的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度尚未建立,但在我國少數(shù)發(fā)達(dá)的省、市已出臺了農(nóng)民工醫(yī)療保險的相關(guān)措施。如2002年9月,上海市人民政府頒布了《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》,北京市于2004年也出臺了《外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》。上海、北京等地的農(nóng)民工醫(yī)療保險政策的出臺反映了當(dāng)?shù)卣畬r(nóng)民工問題的重視,但是由于覆蓋面小、待遇水平低,導(dǎo)致其實(shí)施效果并不理想。這主要是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療保險制度設(shè)計(jì)是以與用人單位簽訂勞動合同、正規(guī)就業(yè)為前提的,而農(nóng)民工與用人單位簽訂勞動合同的比例較小,且大都以非正規(guī)就業(yè)者為主。同時,若要在農(nóng)民工用人單位中普及勞動合同,到簽合同的農(nóng)民工購買醫(yī)療保險,還將是一個較為艱難和漫長的過程?？梢灶A(yù)見,在較長時期內(nèi)我國部分農(nóng)民工將依舊處于無醫(yī)療保障狀態(tài)。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的可及性較弱。按現(xiàn)行政策,農(nóng)民工戶口在農(nóng)村,他們可以加入新農(nóng)合,享受作為農(nóng)民應(yīng)該享有的一項(xiàng)公共服務(wù)。但是和身處農(nóng)村的農(nóng)村人口相比,在當(dāng)前我國新農(nóng)合的制度建設(shè)中主要存在以下三點(diǎn)不利于農(nóng)民工參保問題:一是以戶為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保方式不利于農(nóng)民工及其家屬參保。①目前也存在流出地政府建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度,即農(nóng)民工與其他家庭成員一同加入新農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。目前,這種制度還處于分散試點(diǎn)階段,并未形成統(tǒng)一的模式.以戶為單位的參保方式使處于流動狀態(tài)的農(nóng)民工面臨兩難:如果參保則往往難以享受相應(yīng)服務(wù),如果不參保則又使家庭其他成員無法享受到醫(yī)療保障。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)提供方式和范圍以及費(fèi)用報銷手續(xù)繁瑣等因素影響農(nóng)民工參保?，F(xiàn)行的合作醫(yī)療制度統(tǒng)籌層次較低,往往是縣級統(tǒng)籌,對于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保者而言,只能在一個比較小的范圍內(nèi)選擇醫(yī)院就診。這種醫(yī)療服務(wù)的提供方式不適應(yīng)農(nóng)民工流動性強(qiáng)的特征,而農(nóng)民工在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用無法通過合作醫(yī)療解決。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點(diǎn)階段,各地的診療目錄和藥品目錄并不統(tǒng)一,而城市里的醫(yī)院又沒有針對農(nóng)村指定藥品目錄信息庫,農(nóng)民工沒有用藥知情權(quán)和選擇權(quán)。這導(dǎo)致在就醫(yī)過程中處方藥和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查項(xiàng)目的有很多,農(nóng)民工不得不承擔(dān)合作醫(yī)療只報銷部分醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險,引發(fā)醫(yī)療糾紛。[8]因此,尚未定型的農(nóng)村合作醫(yī)療對于在異地工作的農(nóng)民工而言,服務(wù)的可及性較弱。

4.農(nóng)民工獲得工傷賠償較難。近年來,我國政府開始逐步關(guān)注農(nóng)民工的工傷和職業(yè)病問題,出臺了一些相關(guān)的法律、法規(guī),并明確地規(guī)定了工傷保險為強(qiáng)制性保險,但工傷保險在農(nóng)民工群體中的覆蓋率卻依然比較低。根據(jù)《2006年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示,2006年參加工傷保險的農(nóng)民工人數(shù)為2 537萬人,在農(nóng)民工群體中的覆蓋率只有18%。農(nóng)民工在遭遇工傷事故或職業(yè)病傷害后,企業(yè)主往往以雙方?jīng)]有簽訂勞動合同、企業(yè)沒有參加工傷保險等為理由,拒絕或者拖延支付工傷賠償;發(fā)生死亡事故的,有的是根據(jù)非法的“生死合同”給家屬一點(diǎn)補(bǔ)償,有的是“私了”,而通過正常的法律途徑解決賠償?shù)纳僦稚?。在全國每年所發(fā)生的數(shù)萬起工傷事故中,農(nóng)民工工傷的比例高達(dá)40%以上,而農(nóng)民工真正得到補(bǔ)償和救助的比例還不到5%。[9]

5.農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險的實(shí)際購買率偏低。目前,各地對農(nóng)民工參加商業(yè)醫(yī)療保險還停留在試行的階段,農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險的實(shí)際購買率偏低。這主要是由兩方面的原因造成的:一方面,農(nóng)民工從較低的工資中除去供養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女及日常開銷后就所剩無幾,基本上沒有多余的錢去購買商業(yè)保險;另一方面,商業(yè)保險公司不可能投太多的精力在農(nóng)民工身上,因?yàn)楸ｋU公司開發(fā)農(nóng)民工商業(yè)醫(yī)療保險的難度較大,經(jīng)營這種保險的成本過高。因此,商業(yè)醫(yī)療保險在其險種的設(shè)置上、理賠的方式及程序上就不會偏重于農(nóng)民工群體。

二 農(nóng)民工醫(yī)療救助制度缺損的原因

農(nóng)民工醫(yī)療救助是滿足其基本的醫(yī)療保障需求的有效途徑,而農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的缺損在我國是一個不爭的現(xiàn)實(shí),究其原因,主要體現(xiàn)在如下方面。

(一)地方政府和社會重視程度不夠

對農(nóng)民工救助缺乏應(yīng)有的關(guān)注是導(dǎo)致其醫(yī)療衛(wèi)生狀況較差的重要原因。農(nóng)民工作為我國改革開放的產(chǎn)物,他們?yōu)槌鞘薪?jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)。但部分地方政府對這一群體重視不夠,且擔(dān)心其影響城市就業(yè)和社會穩(wěn)定,對外來農(nóng)民工往往還采取種種限制性措施,對農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求沒有引起重視;同時,部分民營企業(yè)、個體工商戶業(yè)主對農(nóng)民工的職業(yè)安全衛(wèi)生問題缺乏足夠的關(guān)心,沒有及時改善勞動環(huán)境,提供必要的勞動保護(hù)措施,這必將損害農(nóng)民工的身心健康;再加上部分地方政府在監(jiān)督用人單位建立和完善相關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生制度方面,沒有履行其應(yīng)有的責(zé)任,這樣,大部分的農(nóng)民工游離于醫(yī)療救助制度之外就在意料之中。

(二)農(nóng)民工對公民享有醫(yī)療救助的權(quán)利意識缺乏

在現(xiàn)代社會,提供醫(yī)療救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任,而獲得醫(yī)療救助是公民應(yīng)有的基本權(quán)利。然而,農(nóng)民工權(quán)利意識的缺乏,不能認(rèn)識到醫(yī)療救助是自己的一項(xiàng)權(quán)利和國家的義務(wù),相反,得到了醫(yī)療救助的人將其視為國家和政府的“恩賜”,認(rèn)為醫(yī)療救助只有政府“施舍”才有可能,自己不會主動要求?，F(xiàn)代的社會救助是以尊重受助者自主權(quán)為前提,主動申請,自愿受助。農(nóng)民工主動申請社會救助的權(quán)利意識不強(qiáng),也是農(nóng)民工醫(yī)療救助機(jī)制缺失的原因之一。

(三)農(nóng)民工醫(yī)療救助法制不健全

我國盡管自1998年以來就建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的相關(guān)法律,但關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療救助問題卻沒有相應(yīng)的立法。最近,一些地區(qū)如深圳、上海、北京、山西等地,陸續(xù)出臺了一些辦法,允許農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險,但對農(nóng)民工的醫(yī)療救助還沒有形成體系,只是一些零散的政策。如浙江省出臺了相關(guān)政策,對農(nóng)民工所患的7種傳染病實(shí)行醫(yī)療救助制度。[10]各地零星的政策、規(guī)定,法律效力較低。由于缺乏相應(yīng)的法律保障,醫(yī)療救助工作難以有效開展,這是造成目前侵害農(nóng)民工醫(yī)療救助權(quán)益現(xiàn)象的重要原因。所以,當(dāng)前亟需由國家統(tǒng)一規(guī)劃,制定切實(shí)可行的醫(yī)療救助法規(guī)和相關(guān)政策。

(四)農(nóng)民工醫(yī)療救助資金短缺

農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的平穩(wěn)運(yùn)行,相應(yīng)資金能否得到落實(shí)是其重要前提,然而,由于種種原因造成我國醫(yī)療救助資金嚴(yán)重短缺。首先,醫(yī)療救助資金供給嚴(yán)重不足。近年來,盡管國家財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入幅度在逐年上升,僅2008年中央財政安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金50.4億元,地方財政投入資金42.5億元。[11]但這與需求的增長還是不成比例,就開支巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言,政府財政投入還是顯得十分單薄。在欠發(fā)達(dá)地區(qū),因?yàn)槭锌h財政非常薄弱,配套資金不足或不到位非常普遍。此外,社會相關(guān)資源的作用沒有充分發(fā)揮,未能有效拓展資金的來源渠道。其次,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后,在醫(yī)藥市場不規(guī)范、藥品采購過程中腐敗現(xiàn)象未根除的情況下,藥品大幅加價導(dǎo)致藥價飛漲,醫(yī)療費(fèi)用高昂,使醫(yī)療救助費(fèi)用的支出大增。最后,醫(yī)療救助款流失及被挪用的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我國的醫(yī)療救助款主要是靠扶貧資金提供,而扶貧資金由財政部門拔付用來發(fā)展貧困地區(qū)的衛(wèi)生和教育事業(yè),進(jìn)入20世紀(jì)80年代后期,貧困地區(qū)的地方政府幾乎把國家撥給的扶貧資金都投入到了工業(yè)企業(yè)等開發(fā)項(xiàng)目中,用于醫(yī)療救助的費(fèi)用寥寥無幾。

(五)醫(yī)療救助管理體制不順

目前,在我國各地醫(yī)療救助缺乏明確的主管部門,民政、衛(wèi)生、財政和社會保障等部門之間缺乏溝通,均從本部門的角度出發(fā)開展工作,各部門之間沒能建立起有機(jī)聯(lián)系,缺乏統(tǒng)一管理,有限的資金沒有被合理應(yīng)用。由于職能主體不明確,使求助者不能確認(rèn)主管部門,求助無門。此外,醫(yī)療救助在實(shí)踐中存在著一些體制障礙,如:醫(yī)療保險混同醫(yī)療救助、互助性救助混同醫(yī)療救助,按有關(guān)規(guī)定凡是參加醫(yī)療保險的、單位有互助醫(yī)療的必須是在享受保險或在互助性救助實(shí)施后仍有困難的特困人員,才有資格申請醫(yī)療救助,但現(xiàn)實(shí)中越過醫(yī)療保險、互助性救助直接進(jìn)入醫(yī)療救助的事件時有發(fā)生,混淆了醫(yī)療保險、互助性救助同醫(yī)療救助的關(guān)系,加重了醫(yī)療救助的壓力,也增加了財政的負(fù)擔(dān)。

三 構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療救助制度之對策

(一)完善醫(yī)療救助政策法規(guī)體系

我國社會救助的法規(guī)不少,但存在法律少,行政規(guī)章、部門規(guī)章多,地方立法先于國家立法的情況。因此,在醫(yī)療救助政策法規(guī)體系建設(shè)中,要根據(jù)我國立法的實(shí)際情況,在法規(guī)產(chǎn)生過程中,擬采取如下步驟:先制定政策,解決眼前急需解決的問題,并不斷完善政策,在此基礎(chǔ)上制定部門規(guī)章,然后再著手法律的草擬和制定。在政策法規(guī)建設(shè)的時序上,擬以地方立法推動國家立法。可由國務(wù)院組織衛(wèi)生部、民政部、財政部及其他有關(guān)部門,并組織有關(guān)專家學(xué)者,在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上,擬定較長期的醫(yī)療救助計(jì)劃和規(guī)劃,報請全國人大常委會,以立法形式規(guī)范醫(yī)療救助。在醫(yī)療救助法正式頒布前,應(yīng)由國務(wù)院有關(guān)部委先期制定醫(yī)療救助的行政法規(guī),并針對醫(yī)療救助的實(shí)際情況及問題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),待條件成熟時,正式由全國人民代表大會立法。[12]當(dāng)前,亟須由國家制定切實(shí)可行的農(nóng)民工醫(yī)療救助的相關(guān)政策,并允許各地從本地實(shí)際出發(fā)探索醫(yī)療救助的不同模式,針對農(nóng)民工這一特殊群體出臺醫(yī)療救助的相應(yīng)措施,以保證農(nóng)民工享有最低層次和最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

(二)理順農(nóng)民工醫(yī)療救助的管理體制

(1)厘定救助對象。救助對象的確定是醫(yī)療救助工作開展的基礎(chǔ),根據(jù)我國的實(shí)際情況,目前,醫(yī)療救助對象主要是城市貧困農(nóng)民工,以及在城市工作但無勞動關(guān)系的農(nóng)民工,例如:患大病、急病而無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保姆、小時工、小手工業(yè)者、小商販等,還有在城市工作因大病、急病喪失自救能力或勞動能力的農(nóng)民工。

(2)明確救助方式。就目前的情勢而言,我國醫(yī)療救助方式可以分成兩種:即現(xiàn)金補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)。前者是貧困農(nóng)民工通過申請,并獲得批準(zhǔn)后得到的醫(yī)療救助金,救助金為兩部分,一部分為償還基金,是一種低息醫(yī)療貸款,在受助對象重新就業(yè)后的一段時間內(nèi)需要償還,其條件是受助對象本人或者其家人簽訂協(xié)議,規(guī)定還款方式和期限;另一部分為無償基金,這部分的額度比有償基金低,不要求受助對象償還,但是數(shù)額有限,可適當(dāng)規(guī)定一個最高限額。后者是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接向農(nóng)民工救助對象提供的減免診療費(fèi)用和定期義診的治療行為。

(3)轉(zhuǎn)變救助形式。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的救助形式,將事后救助轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑盎蚴轮芯戎?。所謂事前救助就是醫(yī)療和救助同步實(shí)施,以前的一些救助方式大都實(shí)行先治療,事后報銷費(fèi)用的辦法,這樣,就有相當(dāng)一部分救助對象由于墊付不起或難以籌集資金等原因而放棄就診就醫(yī)。因此,事前救助或同步救助措施的啟動,是保證醫(yī)療救助制度應(yīng)有作用發(fā)揮和救助效益體現(xiàn)的關(guān)鍵。所以,在選擇新的醫(yī)療救助模式時,可采取事前救助辦法,對住院床位費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等大宗醫(yī)療支出,先由定點(diǎn)醫(yī)院用預(yù)撥的醫(yī)療救助資金墊付,然后進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算,以保證醫(yī)療過程按期進(jìn)行,使醫(yī)療救助對象都可以及時就診就醫(yī),應(yīng)有的救助作用和效益能夠得到充分體現(xiàn)。[13]

(4)界定救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)既要考慮貧困農(nóng)民工的實(shí)際狀況,同時還要考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件。一般而言,對農(nóng)民工救助對象在掛號費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用均應(yīng)酌情實(shí)行一定比例的減收或全部免收。同時,各地可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況確定最高給付標(biāo)準(zhǔn),如:北京市規(guī)定特困農(nóng)民工每人每次可以申請2 000～4 000元人民幣的現(xiàn)金補(bǔ)助(特殊情況由基金管理委員會討論決定)。

(5)拓寬救助資金來源。由政府撥款和社會籌集相結(jié)合成立農(nóng)民工醫(yī)療救助基金。其中政府撥款是農(nóng)民工醫(yī)療救助資金來源的主體,可考慮由中央、省、市三級財政共同分擔(dān)救助資金。政府每年根據(jù)農(nóng)民工救助對象的醫(yī)療需求估算撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),專款專用。同時,政府鼓勵社會組織建立社會參與的互助合作醫(yī)療,“由各行業(yè)、協(xié)會、單位及工會內(nèi)部組織等合作建立的互相合作醫(yī)療,從單位福利費(fèi)、工會經(jīng)費(fèi)、個人繳費(fèi)或提取不超過工資總額的一定比例的費(fèi)用,組成單位內(nèi)部的互助合作醫(yī)療基金”,[14]對納入其中農(nóng)民工的住院自付費(fèi)用給予一定比例的分擔(dān)。政府還要積極提倡發(fā)動慈善組織和社會個人進(jìn)行募捐,鼓勵社會成員對醫(yī)療救助基金的捐贈行為,甚至可規(guī)定,捐贈給醫(yī)療救助基金會的資金金額可沖抵捐贈人個人所得稅。

(6)明晰救助管理職責(zé)。在醫(yī)療救助制度的實(shí)施過程中,各相關(guān)職能部門應(yīng)明確分工,各司其職。其中民政部門是管理主體,要與財政部門、衛(wèi)生部門、勞動保障部門加強(qiáng)合作。民政部門應(yīng)發(fā)揮傳統(tǒng)的管理優(yōu)勢,利用現(xiàn)有的民政工作網(wǎng)絡(luò),實(shí)施救助政策。財政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)對救助資金籌集、使用的監(jiān)管和審計(jì),以保證基金的及時、足額撥付和有效使用。勞動保障部門主要負(fù)責(zé)對農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險的管理,而對其中弱勢群體的醫(yī)療救助工作則要與民政部門做好相應(yīng)的銜接,將基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)不了的弱勢群體轉(zhuǎn)交民政部門,進(jìn)入醫(yī)療救助范疇。衛(wèi)生部門是醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療救助的實(shí)施者,其在醫(yī)療救助中的作用不可低估。民政部門在為弱勢群體購買“醫(yī)療服務(wù)”時,需要衛(wèi)生部門提供“物美價廉”的產(chǎn)品。因?yàn)榈统杀?、高效率的醫(yī)療服務(wù)可以增加弱勢群體醫(yī)療服務(wù)的可及性,也是醫(yī)療救助可持續(xù)發(fā)展的基本保證。[15]

(三)健全農(nóng)民工醫(yī)療救助的運(yùn)行機(jī)制

(1)運(yùn)行程序。農(nóng)民工醫(yī)療救助的運(yùn)行應(yīng)按照一定的程序展開,其具體內(nèi)容應(yīng)包括如下幾個步驟:首先,農(nóng)民工通過農(nóng)民工服務(wù)機(jī)構(gòu)或勞動保障部門提出申請并提交完整的申請資料;其次,由基金管理委員會核對申請資料及申請人的具體情況,在查明情況屬實(shí)后,做出相應(yīng)的救助方案,發(fā)放救助款或啟動針對個案的相關(guān)募款活動;最后,由基金管理委員會的工作人員繼續(xù)跟蹤核實(shí),收集款項(xiàng)使用情況的資料,并報基金管理委員會備案等。在整個操作過程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)監(jiān)管機(jī)制。成立專門的農(nóng)民工醫(yī)療救助監(jiān)管委員會,由人大、政協(xié)、財政、審計(jì)、工會和農(nóng)民工群體代表組成,對農(nóng)民工醫(yī)療救助資金的使用情況進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督。民政部門或醫(yī)療救助基金會有義務(wù)定期向社會公布醫(yī)療救助基金的使用情況,接受專門監(jiān)管委員會及社會各界的檢查和監(jiān)督。

(四)加強(qiáng)與各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接

在農(nóng)民工醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)上要注重做好“兩個銜接”:一是與醫(yī)療保障領(lǐng)域的主體制度相銜接,它包括與城鎮(zhèn)的基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工如果沒有參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療,但與其所在的工作單位簽訂了正式勞動合同,就應(yīng)該將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的范圍。而對那些找到臨時性、零散性工作的農(nóng)民工,則應(yīng)根據(jù)其在城鎮(zhèn)居住時間的長短來具體考慮:對于短期居住(少于一年)同時又沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工,應(yīng)該納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的覆蓋范圍,通過醫(yī)療救助給予適當(dāng)幫助,使其能享受到相關(guān)的待遇;而對于長期居住于城鎮(zhèn)的農(nóng)民工則應(yīng)該將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍。此外,對因患大病、重病或長期患病的農(nóng)民工,其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后,個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重并影響到家庭基本生活的,也要給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。二是與各種醫(yī)療優(yōu)惠政策及幫扶措施相銜接。為建立一個統(tǒng)一管理、各部門充分協(xié)調(diào)的農(nóng)民工醫(yī)療救助制度,就必須使各類醫(yī)療救助資金與各種減免的優(yōu)惠政策有機(jī)整合、并與慈善事業(yè)相銜接,引導(dǎo)和協(xié)助慈善機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療救助平臺,開展多種形式的慈善醫(yī)療援助,發(fā)揮醫(yī)療救助制度的整體效益。

[1] 王保真,李琦.醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(1):40-43.

[2] 誰來關(guān)注農(nóng)民工職業(yè)病?http://www.ha.xinhuanet.com/ xhzt/2009-03/16/content_15965607.htm.

[3] 預(yù)防農(nóng)民工職業(yè)病需建長效機(jī)制.中國發(fā)展觀察,2007年08月 31日 16:51:22.http://news3.xinhuanet.com/theory/ 2007-08/31/content_6639589.htm.

[4] 連玉峰,徐立元.珠海市1992～1996年各類人口傳染病發(fā)病情況[J].中國公共衛(wèi)生,1998(5):260.

[5] 洪學(xué)英.農(nóng)民工醫(yī)療保障問題[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2006,(8): 53.

[6] 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會.城市農(nóng)民工及失地農(nóng)民醫(yī)療保障現(xiàn)況調(diào)查及對策研究,2005.

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[8] 賈麗娥.農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題及對策[J].人口與經(jīng)濟(jì)(增刊)2008,(4):209-210.

[9] 程義峰.誰來為他們提供保障——農(nóng)民工社保問題引人關(guān)注[EB/OL].新華網(wǎng),2003-06-21.

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[11]我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立和發(fā)展情況如何?2009年04月14日,人民網(wǎng)-衛(wèi)生頻道 http://medicine.people.com.cn/ GB/152014/152015/152031/9131190.html.

[12]高峰,王俊華.健康城市[M].北京:中國計(jì)劃出版社,2005.

[13]薛恒.關(guān)于城市醫(yī)療救助制度模式問題的分析與思考.民政政策理論研究優(yōu)秀論文集2006上冊,2006:143.

[14]熊後鵬.社會保障學(xué)[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2004-02-1:235-237.

[15]宋錦洲.公共政策:概念、模型與應(yīng)用[M].上海:東華大學(xué)出版社,2005,211.

Study on the Construction of the China′s Migrant Workers Medical Relief System

CHENG Zhi-gang,GONG Yan-yong

(Public Management School,Xiangtan University,Xiangtan 411105,China)

During the economic and social transformation period of China,the migrant workers play an important role in promoting the urban development.However,from the eyes of medical security,the imbalance between supply and demand is still very conspicuous.The main reason is the absence of medical assistance system of migrant workers.Therefore,the government should play an active role to change the present situation and promote the equity and harmony of society by formulating the laws and regulations, and gradually establishing and improving the medical aid system agreeing with the working and living characteristics of migrant workers.

migrant workers;medical assistance;system construction

D632.1

A

1008—1763(2010)02—0065—06

2009-09-28

湖南省社科規(guī)劃項(xiàng)目“新時期我國農(nóng)村社會救助制度創(chuàng)新研究”(07YBB064)階段成果

成志剛(1964—),男,湖南湘鄉(xiāng)人,湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院教授.研究方向:社會保障、非政府組織管理.