循證護(hù)理在預(yù)防小兒全麻術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的應(yīng)用

卞薇

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科，重慶 400038)

循證護(hù)理在預(yù)防小兒全麻術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的應(yīng)用

卞薇

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院眼科，重慶 400038)

小兒全麻術(shù) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 循證護(hù)理

循證護(hù)理（EBN)是在循證實(shí)踐影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護(hù)理的觀念和工作方法［1］。小兒手術(shù)全麻較成人有很高的風(fēng)險(xiǎn)性。為保證患兒手術(shù)全麻的安全性，2009年1～12月，我們將循證護(hù)理運(yùn)用到小兒全麻術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)中，取得了滿意效果，現(xiàn)將小兒全麻術(shù)后蘇醒期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我科2009年7～12月420例全麻術(shù)后的患兒，其中男220例，女200例，年齡1月～12歲。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 循證問題 全麻術(shù)后小兒的呼吸系統(tǒng)易發(fā)生哪些常見的并發(fā)癥？這些并發(fā)癥是由哪些因素造成的？我們應(yīng)該采取哪些干預(yù)措施避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生？

2.2 循證支持 根據(jù)以上的問題 ，我們檢索了有關(guān)文獻(xiàn)。找出了相關(guān)資料，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià)，得出結(jié)論。

3 循證護(hù)理

Bonoli等［2］于1995年分析了9 289例全麻手術(shù)患兒，認(rèn)為患兒的并發(fā)癥通常發(fā)生在麻醉或手術(shù)中以及術(shù)后24 h之內(nèi)，在所有的并發(fā)癥中，呼吸系統(tǒng)約占50%。全麻術(shù)后小兒較常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、喉水腫、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命。因此，護(hù)士的護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速處理，確?；純喊踩蛇^全麻蘇醒期。

3.1 氣道梗阻

3.1.1 循證 是術(shù)后早期最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因?yàn)椋海?)舌后墜是拔除氣管導(dǎo)管后最常見的上呼吸道阻塞［3］，麻醉藥及肌松藥殘留、肌力未完全恢復(fù)是引起舌后墜的常見原因；小兒頭顱大、頸部短，舌相對(duì)較大，會(huì)厭較長(zhǎng)呈U形，且位置較高，鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄，容易發(fā)生舌后墜；（2)小兒氣管、支氣管狹小，輕微的黏膜腫脹即可致小氣道直徑顯著減小及氣道阻力增加，引起氣道阻塞；（3)口腔手術(shù)切口出血形成的血凝塊或因唾液及呼吸道分泌物阻塞氣道可使氣道完全梗阻；（4)術(shù)前未嚴(yán)格禁食，麻醉藥物或手術(shù)刺激易引起嘔吐返流、誤吸。

3.1.2 護(hù)理 （1)術(shù)后使患兒頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥，可開放氣道，減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻［4］；發(fā)生舌后墜時(shí)，頭后仰和抬下頜是解除舌后墜致氣道阻塞最簡(jiǎn)單和有效的方法。如經(jīng)上述處理梗阻仍未解除，給予放置口咽通氣管、面罩吸氧后梗阻解除；（2)如因滲血較多致上呼吸道不全梗阻，及時(shí)清理呼吸道分泌物對(duì)全麻患兒至關(guān)重要。立即予口咽部吸引、肩下墊軟枕，頭后仰并側(cè)向一邊、抬下頜等處理，2～5 min后氣道梗阻解除；（3)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意根據(jù)患兒的年齡制定禁水、禁食時(shí)間，并讓家長(zhǎng)協(xié)助做好解釋和安慰工作。

3.2 喉痙攣

3.2.1 循證 喉痙攣是麻醉蘇醒期嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見原因?yàn)椋海?)氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物，反復(fù)咳嗽，咳痰等刺激誘發(fā)引起；（2)淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對(duì)咽喉部產(chǎn)生氣的刺激從而激發(fā)喉痙攣；（3)氯胺酮為主的復(fù)合麻醉方法，基礎(chǔ)麻醉后呼吸道分泌物或消毒液流入咽喉，刺激咽喉部，可使患兒憋氣以致缺氧，易發(fā)生喉痙攣；（4)小兒神經(jīng)敏感 ，易因刺激而激發(fā)喉痙攣［5］，存在呼吸道感染的患兒喉痙攣發(fā)生率為95.8%［6］。

3.2.2 護(hù)理 （1)發(fā)生喉痙攣時(shí)，應(yīng)立即停止一切刺激，請(qǐng)求他人協(xié)助處理，遵醫(yī)囑加深麻醉，并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。將患兒置于適當(dāng)體位，頭盡量向后仰，同時(shí)將患兒的下頜向前托起，張開嘴輔以正壓通氣。如果癥狀不緩解，可給予小劑量肌松劑，以松弛聲帶改善通氣。同時(shí)用面罩持續(xù)正壓吸氧至喉咽部肌肉功能恢復(fù)正常；（2)術(shù)前禁食禁飲，對(duì)飽腹、腸梗阻患兒術(shù)前應(yīng)常規(guī)插胃管，并選擇氣管內(nèi)插管全麻；（3)氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應(yīng)，少量的利多卡因和適量的安定類藥物可預(yù)防精神癥狀，但對(duì)有精神病家族史、癲癇病史的患兒應(yīng)慎重；（4)呼吸道感染恢復(fù)期患兒，即使是輕微的咳嗽也應(yīng)暫緩手術(shù)。

3.3 喉水腫

3.3.1 循證 小兒氣管插管全麻術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為喉水腫。原因?yàn)椋海?)小兒喉部呈漏斗形，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，聲帶及黏膜較柔嫩，黏膜血管及淋巴組織豐富，易發(fā)生充血、水腫、聲嘶和吸氣性呼吸困難；（2)機(jī)械性因素：插管不順利；氣管導(dǎo)管對(duì)喉頭組織的壓迫，使受壓部位的黏膜產(chǎn)生缺血、缺氧；置管時(shí)間長(zhǎng)或術(shù)中經(jīng)常變動(dòng)頭頸部體位，使導(dǎo)管與喉頭黏膜間產(chǎn)生摩擦，造成損傷，滲出水腫。

3.3.2 護(hù)理 （1)密切觀察病情變化。喉水腫多在拔出導(dǎo)管后發(fā)生。因此，術(shù)后應(yīng)觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸的變化，包括呼吸頻率、幅度、口唇及甲床的顏色，有無呼吸困難的征象，如鼻翼扇動(dòng)、三凹征（胸骨上、肋間及劍突下吸氣時(shí)內(nèi)陷)等；（2)保持患兒安靜，避免煩躁，減少耗氧量；（3)正確放置患兒頭部位置，避免氣道扭曲受壓；吸入濕化氧氣；（4)拔管前后遵醫(yī)囑靜脈滴注地塞米松0.3 mg／kg是預(yù)防喉水腫的良好辦法。

3.4 呼吸抑制

3.4.1 循證 呼吸抑制是全麻手術(shù)后常見的呼吸道并發(fā)癥之一，常見原因?yàn)椋海?)麻醉藥物的影響：麻醉藥的殘余作用是引起術(shù)后呼吸抑制的主要原因；（2)小兒呼吸中樞發(fā)育尚未成熟，對(duì)麻醉中和術(shù)后缺氧及CO2蓄積，代償能力差，麻醉期間可發(fā)生呼吸抑制或暫停；（3)麻醉操作因素：喉鏡暴露、氣管插管時(shí)動(dòng)作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，或選擇的氣管導(dǎo)管過粗、氣囊充氣不當(dāng)損傷喉返神經(jīng)前支，壓迫氣管塌陷等。

3.4.2 護(hù)理 （1)輔助吸氧，維持PaO2在8.0 k Pa以上，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧（1～2 L／min)可糾正輕度低氧血癥；面罩可維持FiO224%～40%，吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；面罩吸氧則可使FiO2達(dá)80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧［7］。保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻)咽通氣道。避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制；（2)小兒全麻中如需復(fù)合用藥，應(yīng)以小量分次給藥為宜，并注意用藥間隔和注藥速度。

3.5 誤吸

3.5.1 循證 小兒在基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下，容易發(fā)生嘔吐、返流誤吸。主要原因?yàn)椋海?)禁食時(shí)間不夠或隱瞞進(jìn)食史；（2)麻醉方式選擇欠妥當(dāng)，增加了嘔吐、返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；（3)操作手法錯(cuò)誤直接引起嘔吐、返流誤吸；（4)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善 ，疼痛刺激或不適感等引起嘔吐、返流誤吸。

3.5.2 護(hù)理 （1)發(fā)生誤吸時(shí)，予患兒頭低足高位、頭偏向一側(cè) ，及時(shí)清理口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物，吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)在40 kPa以下，吸引過程動(dòng)作輕柔 ，禁止猛推猛翻，注意密切觀察患兒面色、呼吸。每次吸痰時(shí)間不超過15 s［8］，吸痰完畢記錄痰液量、性質(zhì)；氧氣加壓面罩吸入，低氧仍未能改善的患者立即行氣管插管，給予持續(xù)正壓通氣，盡可能維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定和酸堿平衡；（2)誤吸的處理主要在預(yù)防。術(shù)前應(yīng)熟悉和掌握小兒有關(guān)解剖、生理及病理改變，嚴(yán)格選擇麻醉方法；術(shù)前8 h禁水、禁食，以保證胃徹底排空。及時(shí)清除上呼吸道分泌物、血液及異物 ，是處理誤吸引起窒息的最主要措施。

3.6 窒息

3.6.1 循證 易發(fā)生于手術(shù)后1～2 d。常見原因?yàn)椋翰骞軙r(shí)由于機(jī)械刺激、小兒黏膜嬌嫩及氣管插管長(zhǎng)時(shí)間壓迫呼吸道，致使呼吸道黏膜充血、水腫引起喉頭阻塞，使呼吸道內(nèi)有效通氣量減少而致呼吸困難；深麻醉時(shí)間長(zhǎng)，大量鎮(zhèn)靜劑和冬眠藥物的應(yīng)用，使多數(shù)小兒術(shù)后沉睡，不僅咽部分泌物和嘔吐物易誤吸引起窒息，同時(shí)這些藥物引起咳嗽中樞受抑制使氣管反射降低，分泌物不能排出，也易引起窒息。

3.6.2 護(hù)理 （1)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食：嬰兒術(shù)前禁食4 h，年長(zhǎng)兒術(shù)前禁食12 h；（2)術(shù)后返回病房應(yīng)去枕平臥或肩下墊高，頭偏向一側(cè)。嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)密觀察。按醫(yī)囑及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況進(jìn)食，以免嘔吐誤吸；（3)密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐嗆咳導(dǎo)致口唇紫紺、手足抽搐、神志不清，護(hù)士立即使患兒取頭低腳高位，拍打背部，使用吸引器及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，持續(xù)給氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。迅速建立靜脈通道，給予補(bǔ)液、抗炎、抗驚厥、糾正酸堿平衡，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，密切觀察肺部體征，積極治療肺部炎癥及預(yù)防腦水腫。

3.7 低氧血癥

3.7.1 循證 低氧血癥是全麻術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。主要發(fā)生原因?yàn)椋海?)小兒喉部較成人狹窄，黏膜柔嫩，受插管機(jī)械刺激易充血水腫，嚴(yán)重者可致呼吸困難；小兒呼吸肌發(fā)育不全，肺泡數(shù)量較少，呼吸潛在能力差，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張和通氣障礙［10］；（2)麻醉藥和肌松藥的殘留可能抑制呼吸，引起術(shù)后低氧血癥［11］；（3)術(shù)后傷口疼痛抑制了患兒呼吸和咳嗽；（4)分泌物不能及時(shí)排出 ，從而加重了氣道的阻力。

3.7.2 護(hù)理 （1)給氧 小兒氧儲(chǔ)備少 ，而耗氧量高，任何原因所致的吸入氧濃度下降或通氣量減少，均可發(fā)生低氧血癥。術(shù)后常規(guī)給予氧氣吸入，維持組織的氧供／氧耗平衡。隨時(shí)注意呼吸情況，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。必要時(shí)人工加壓輔助通氣；（2)術(shù)后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)；（3)及時(shí)清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道暢通；（4)按醫(yī)囑選用止痛作用快、抑制呼吸輕的藥物有效止痛，從而緩解術(shù)后疼痛，有利于呼吸功能的恢復(fù)［12］；（5)注意保暖。由于手術(shù)麻醉藥品的作用，術(shù)后患兒四肢冷，給予保暖能促進(jìn)血液循環(huán)，使組織缺氧改善，SPO2可迅速回升。

4 結(jié)果評(píng)價(jià)

循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，循證護(hù)理在全麻小兒術(shù)后并發(fā)癥中的運(yùn)用充分體現(xiàn)了護(hù)理研究和實(shí)踐的結(jié)合，我們對(duì)420例全麻小兒實(shí)施循證護(hù)理，取得了滿意的效果，均未發(fā)生任何護(hù)理并發(fā)癥。

［1］胡雁.用循證護(hù)理的觀念評(píng)估“臨床實(shí)踐指南”［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（4)：309.

［2］Bonoli P，Grillone G，F(xiàn)ossa S，et al.Complications of pediatric anest hesia.Survey carried out by the Study Group SIAAR TI for anest hesia and intensive therapy in children［J］.Minerva Anest hesiologica，1995，61（4)：115-125.

［3］馬汝芬，潘學(xué)文.全麻恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4)：277-278.

［4］殷玉萍，宗倩.竇曰華.小兒五官科手術(shù)全麻蘇醒期不同臥位對(duì)呼吸的影響［J］.山東醫(yī)藥，2004：44（5)：53-54.

［5］連文潔，李洪生.小兒先天性唇裂修復(fù)術(shù)麻醉呼吸并發(fā)癥的防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，1994，15（6)：347-348.

［6］李蕾，張斌.小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)麻醉中呼吸并發(fā)癥分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，1997，3（6)：6.

［7］蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：274.

［8］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：34.

［9］童幼良，周本瑜 ，孫鳴.全麻手術(shù)結(jié)束時(shí)SPO2觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1995，11（1)：36

［10］單闖.小兒全麻術(shù)后低氧血癥的監(jiān)測(cè)與氧治療［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15（4)：188.

［11］李治貴.術(shù)后低氧血癥的原因及防治對(duì)策［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15（10)：647.

［12］Bigler DR.Lung function changes during anesthesia and thoracic surgeryJ［J］.U geskr Laeger，2003 ，165（3)：232.

Child general anesthesia Respiratory complications Evidence based nursing

卞薇（1984－)，女，重慶，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471，R181.2

A

1002-6975（2010)19-1779-03

2010-06-29)