食管異物并發(fā)主動脈食管瘺術后并發(fā)癥的觀察和護理

陳彩艷 麻朋艷 程德志 俞繼芳 蔣凱

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

食管異物并發(fā)主動脈食管瘺術后并發(fā)癥的觀察和護理

陳彩艷 麻朋艷 程德志 俞繼芳 蔣凱

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

食管異物 主動脈食管瘺 并發(fā)癥 護理

主動脈食管瘺（Aotoesophagealfistula，AEF)多由食管異物所致，典型癥狀是Chiair三聯(lián)征，即胸痛、信號性嘔血和幾小時至幾周內無癥狀間隙后的致死性大出血，大多無特異性體征。本病發(fā)病異常兇險，一旦發(fā)生，病死率極高，急診手術是唯一可能挽回病人生命的方法，但搶救成功難度很大，術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，極易危及病人的生命。我院1997年6月～2005年3月共收治4例食管異物并發(fā)主動脈食管瘺病人，均行急診手術，除1例縱隔膿腫型病人術后第5天死于膿毒血癥，其余3例病人均痊愈，現(xiàn)將4例病人并發(fā)癥的觀察和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者中，男2例，女2例，年齡35～68歲，均為吞食魚骨后發(fā)病。吞食魚骨距入院時間為5～10 d。均有發(fā)熱、全身不適等癥狀，4例患者中3例有嘔血，1例無嘔血，但均有胸痛、氣促等癥狀。病人入院后經急診CT檢查結合病史，診斷均符合食管異物并發(fā)主動脈食管瘺。

1.2 方法 本組4例均急診行食管瘺口修補，應用心包片分隔食管與主動脈；體外循環(huán)下行主動脈瘺口補片修補與食管修補術。

1.3 結果 術后病人均入住ICU監(jiān)護，1例縱隔膿腫型病人術后第5天死于膿毒血癥，其余3例痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 心理護理 病人入住ICU后，其中3例病人早期使用呼吸機支持治療，在溝通上存在一定困難，病人均出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮、緊張和孤獨等心理。針對這種情況，4例病人術后均適當應用異丙酚，使病人盡可能保持安靜，病情穩(wěn)定后，護理人員及時評估病人的心理狀況，與病人積極溝通，告知病人病情狀況，在護理操作中應如何配合，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士在操作過程中做到沉著、冷靜、有條不紊，增加病人的信任感和安全感，避免病人因情緒波動而引起血壓升高、出血等。

2.2 出血 主動脈食管瘺術后最嚴重的并發(fā)癥是大出血［1］，主要由于結扎縫合的主動脈或擴張的瘺管破裂引起出血。術后應嚴密觀察病人生命體征變化，特別是心率、心律、血壓、中心靜脈壓等的變化，注意胸腔閉式引流管及縱膈引流管引流液的量、色、性狀，如病人血壓下降、心率加快、中心靜脈壓下降，引流液顏色為鮮紅色，每小時引流量超過200 ml，連續(xù)3 h，提示有活動性胸腔出血，應立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)醫(yī)囑輸血、輸液，同時加強胸腔閉式引流管及縱膈引流管護理，保持引流管通暢，注意引流管內水柱波動情況，每30 min擠壓胸管一次，嚴密觀察引流管引流液的量和性質。本組病人均無術后出血發(fā)生。

2.3 心功能不全 因患者術中失血、失液多，體外循環(huán)后血流動力學改變明顯，術后早期外周阻力高，增加心臟負擔，影響心排血量，容易出現(xiàn)心功能不全。4例病人均置入橈動脈測壓管，進行持續(xù)有創(chuàng)動脈測量，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)，3例病人入ICU后均存在有創(chuàng)動脈壓（ABP)、CVP低，經補液后ABP、CVP均升高，如ABP低、CVP高，應考慮心功能不全，減慢輸液速度，加用強心劑如多巴酚丁胺。待病人血壓平穩(wěn)后指導病人取半坐臥位，使膈肌下降，擴大胸腔，增加肺活量，減少回心血量，預防心力衰竭的發(fā)生。4例病人術后早期均適當應用異丙酚，使病人盡可能保持安靜，防止因疼痛或躁動引起血壓升高，既可降低氧的消耗又可使心肺功能得以更快恢復。

2.4 腎功能不全 因腎瘀血和術中出血多對腎功能均有不同程度的影響。術后應觀察尿量、尿比重、檢測血肌酐、血尿素氮，準確記錄病人每小時尿量，并觀察尿液顏色及是否清晰。避免使用對腎功能有損害的藥物。本組1例病人入院后5 h尿量僅100 ml，經大量補液，血壓維持在正常范圍后尿量不見增多，遵醫(yī)囑予速尿10 mg靜注，20 min后尿量增多。

2.5 感染 術后抗感染是手術成功的關鍵。本組患者術后均帶氣管插管、留置胃腸減壓、胸腔引流管、導尿管，應嚴格無菌操作和消毒隔離措施。保持呼吸道通暢，吸痰動作輕、穩(wěn)、快，痰液多之處，吸痰管可適當停留，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰管一次性使用。呼吸機管道高壓滅菌，每周更換消毒一次，及時清除管道中的冷凝水，以防逆流入病人氣道。協(xié)助病人作好胸部物理療法，促進排痰。每2～3 h翻身叩背1次，使黏滯的痰液松解，有利于排出。保持各引流管通暢，嚴密觀察引流液的性質，及時更換引流管。病人術前1天至術后5～7 d均遵醫(yī)囑預防性應用舒普深2 g加生理鹽水100 ml靜脈滴注，q 12 h。密切注意體溫變化，每2～4 h測體溫1次，若高熱予物理降溫。加強生活護理，保持病人舒適和環(huán)境清潔。

2.6 吻合口瘺 一般術后3～5 d病人體溫可逐漸恢復正常，如出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸困難等癥狀或體溫下降后又突然升高，出現(xiàn)發(fā)冷，多汗，創(chuàng)口疼痛等癥狀應警惕吻合口瘺的發(fā)生。本組一例病人在術后第7天出現(xiàn)頸部吻合口瘺，拆除部分切口縫線，清除漏出物、分泌物，用凡士林紗條引流后保持創(chuàng)口敷料干燥，有滲液時及時更換敷料，并注意瘺口周圍皮膚的清潔干燥，并在瘺口周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏，避免漏出液刺激皮膚，影響創(chuàng)口的愈合，經以上處理后，痊愈出院。

2.7 電解質紊亂 加強營養(yǎng)支持，監(jiān)測電解質情況。每2～3 h抽血送檢血氣、血生化，觀察是否存在水、電解質及酸堿失衡現(xiàn)象。本組1例病人血氣分析提示代謝性酸中毒，予靜脈補充5%碳酸氫鈉液125 ml后，復查血氣分析已在正常范圍。

3 討論

主動脈食管瘺是一種少見、預后極其兇險的疾病，發(fā)病率約為2%［2］。近年來隨著心胸外科學、體外循環(huán)技術的發(fā)展，對此疾病的認識及搶救成功率明顯提高，但仍缺乏統(tǒng)一的治療方式，臨床治愈率不高，護理難度大，術后容易并發(fā)嚴重的并發(fā)癥導致病人死亡。通過對本組病人的觀察和護理，我們體會到，術后嚴密監(jiān)測病人的病情變化，做好血流動力學監(jiān)護，做好呼吸道管理，有預見性的對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行相關的觀察與護理，及早采取措施杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，是保證病人治愈的關鍵。

［1］張殿堂.食管異物并主動脈食管疹的外科治療探討［J］.中華外科雜志，1996，34（10)：611-613.

［2］岑曉紅，錢振育.主動脈食管瘺3例并文獻復習［J］.中華消化內鏡雜志，2009，26（6)：328-329.

Esophageal foreign body Aortic fistula Complication Nursing

陳彩艷（1979－)，女，浙江瑞安，本科，護師，從事外科臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1772-02

2010-03-12)