糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

吳端華 張福燕 李青 陳玲玲

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

吳端華 張福燕 李青 陳玲玲

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

目的探討糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。方法對(duì)77例132眼糖尿病視網(wǎng)膜病變患者實(shí)施規(guī)范的全程護(hù)理：術(shù)前宣教與心理指導(dǎo)；術(shù)中觀察及護(hù)理急救；術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)。結(jié)果全部手術(shù)順利進(jìn)行，無一例發(fā)生激光誤傷黃斑中心凹、術(shù)中和術(shù)后心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例醫(yī)療糾紛；其中55眼（41.67%)視力上升或保持不變；29眼（21.97%)有刺、脹痛，無需作特殊處理：6眼高危增殖期患者激光后玻璃體出血繼續(xù)加重，控制血糖、血壓后行玻璃體切除手術(shù)，獲得了可以生活自理的視力；有3例（3眼)（2.27%)術(shù)中發(fā)生了急性眼壓、血壓升高并光感消失，醫(yī)護(hù)配合對(duì)癥急救后視力恢復(fù)；另有l(wèi)單眼患者等待光凝術(shù)時(shí)發(fā)生低血糖性短暫暈厥，給予處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論糖尿病視網(wǎng)膜病激光光凝手術(shù)規(guī)范的全程護(hù)理，是保證手術(shù)順利、預(yù)防減少并發(fā)癥發(fā)生、鞏固術(shù)后療效的重要手段。

糖尿病視網(wǎng)膜病變 激光光凝手術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2008年5月我科確診須行眼底激光治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋城捌冢≒PDR)、早期增殖期（早期PDR)、高危增殖期（高危PDR)，患者77人132眼。其中男29人，女48人；年齡31～75歲。

1.2 眼科檢查及激光光凝手術(shù)方法 本組患者均行眼科常規(guī)檢查及眼底彩照，無眼底熒光造影

（FFA)禁忌癥者行熒光血管造影后行眼底分期。采用光學(xué)相干斷層掃描確認(rèn)有無臨床有意義的黃斑水腫。采用zeiss Lumenis NOVUS OMNI多波長(zhǎng)激光儀，根據(jù)屈光間質(zhì)和眼底情況選擇黃或紅光，在球結(jié)膜表面麻醉下對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、次全及超全視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)。患者如存在黃斑水腫則先行黃斑局灶光凝及格子樣光凝。

1.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前宣教與心理指導(dǎo) 以誠(chéng)懇、科學(xué)、通俗的語(yǔ)言向患者講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、病理和發(fā)展過程，利用患者眼底照片直觀地說明其目前眼底病變情況。講解激光光凝手術(shù)的目的是阻止及延緩視網(wǎng)膜病變，保護(hù)視功能，同時(shí)減少虹膜紅變、牽引性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以增加患者對(duì)該病危害性及治療必要性的了解；講解激光光凝手術(shù)的基本過程，說明此項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)性和安全性，以增強(qiáng)其治療的信心；講解治療中和治療后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，以消除患者的思想顧慮和緊張情緒并配合醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行治療；簽定手術(shù)知情同意書，讓患者及家屬對(duì)該手術(shù)有客觀的認(rèn)同和療效預(yù)期值；建立病歷檔案，以利復(fù)查隨診。術(shù)前宣教要求患者家屬共同參與，在溝通中要掌握病人以及家屬心態(tài)、社會(huì)環(huán)境、個(gè)人素質(zhì)、文化修養(yǎng)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)交流的期望等，做到有的放矢。在與患者溝通過程中，注意了解患者血糖、血壓情況，如血壓大于160／90 mm Hg，隨機(jī)血糖大于14.0 mmol／L或小于＜4.0 mmol／L，則囑其先行內(nèi)科治療，改日手術(shù)。

1.3.2 術(shù)中觀察護(hù)理及急救 扶患者在激光機(jī)前坐好，調(diào)好高度，固定頭部，確保患者體位舒適；囑患者在治療中采用鼻式呼吸，聽從醫(yī)生指揮；勿猛然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球或頭部。接觸劑（貝復(fù)舒眼用凝膠)滴在全視網(wǎng)膜鏡的凹面后囑患者雙眼同時(shí)睜開，向上注視，全身放松，術(shù)者瞼裂內(nèi)置入全視網(wǎng)膜鏡后開始激光治療。根據(jù)患者眼底情況選用不同波長(zhǎng)和能量激光治療，當(dāng)患者不能忍受疼痛或有其他不適時(shí)，讓患者稍作休息一般可以緩解，如有持續(xù)疼痛并訴眼脹看不見光等情況，應(yīng)立即停止治療，測(cè)血壓、心率、眼壓，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo) 激光手術(shù)結(jié)束，讓患者到通風(fēng)舒適處就坐，由于強(qiáng)光刺激，部分患者出現(xiàn)短暫的黑朦或眩光，協(xié)助患者稍作休息后會(huì)逐漸緩解。用抗生素眼藥水（鹽酸羥芐唑眼藥水)沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊并滴眼3 d，以防感染，登記預(yù)約下次激光手術(shù)時(shí)間，囑其隨訪，如有特殊不適及時(shí)就診。指導(dǎo)患者糖尿病內(nèi)科規(guī)范用藥治療，告知血糖、血壓、血脂的良好控制是糖尿病視網(wǎng)膜病變治療的關(guān)鍵。

2 結(jié)果

本組77例132眼眼底激光光凝手術(shù)順利進(jìn)行，無一例發(fā)生激光誤傷黃斑中心凹、術(shù)中和術(shù)后心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例醫(yī)療糾紛，收到了滿意的療效。其中55眼（41.67%)無并發(fā)癥發(fā)生，視力上升或保持不變；29眼（21.97%)有刺、脹痛，術(shù)前已有心理準(zhǔn)備，多可以忍受，未作特殊處理；9眼（6.82%)光感幌眼不能視物，20 min內(nèi)自行恢復(fù)；6眼高危PDR患者激光后玻璃體出血繼續(xù)加重，控制血糖、血壓后行玻璃體切除手術(shù)，獲得可以生活自理的視力；有3眼（2.27%)術(shù)中發(fā)生急性眼壓、血壓升高并光感消失，醫(yī)護(hù)配合對(duì)癥急救后視力恢復(fù)；另有1單眼患者等待光凝術(shù)時(shí)發(fā)生低血糖性短暫暈厥，給予低血糖搶救后好轉(zhuǎn)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病激光光凝手術(shù)是目前治療該病的安全有效措施，它可阻止病變進(jìn)展，減少失明的可能性［1］。但在應(yīng)用視網(wǎng)膜光凝治療的同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到它可以破壞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞之間的緊密連接，損傷脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，造成黃斑水腫或使原有水腫加重，術(shù)后視力下降［2］。在視網(wǎng)膜光凝術(shù)中，激光還可能觸及行走在脈絡(luò)膜下間隙的睫狀神經(jīng)，引起術(shù)眼出現(xiàn)刺、脹痛［3］，如患者術(shù)中配合不佳，還可能發(fā)生誤傷黃斑中心凹等嚴(yán)重并發(fā)癥，而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意宣教、觀察、護(hù)理、急救，許多并發(fā)癥是可以預(yù)防、避免及減輕的。

本組病例通過術(shù)前宣教與心理指導(dǎo)，使患者明確了手術(shù)目的及該病的危害性，增加了其治療主動(dòng)性和治療信心，預(yù)防和減少了因患者對(duì)該病危害性認(rèn)識(shí)不足和對(duì)激光治療的恐懼緊張，放棄激光手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病變加重，產(chǎn)生玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼以及失明等嚴(yán)重情況的發(fā)生。而對(duì)手術(shù)基本過程的講解可以使患者精神放松，在手術(shù)中很好地配合醫(yī)生護(hù)士，預(yù)防和減少了手術(shù)中突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，誤傷黃斑中心凹等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)知情同意書的簽定，讓患者及家屬對(duì)該手術(shù)有了客觀的認(rèn)同和療效預(yù)期值，預(yù)防和減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能。病歷檔案的建立，預(yù)防了患者資料丟失不齊，有利于及時(shí)掌握病情和復(fù)查隨診處置。激光室做好搶救設(shè)施的準(zhǔn)備，術(shù)前對(duì)患者血糖、血壓情況的監(jiān)測(cè)，以及術(shù)中積極的觀察護(hù)理，心理安慰和與醫(yī)生密切配合對(duì)癥急救，使手術(shù)得以順利進(jìn)行，預(yù)防和避免了手術(shù)意外及心血管意外。術(shù)后對(duì)患者的精心護(hù)理及內(nèi)科規(guī)范用藥及健康指導(dǎo)、終身治療和隨訪知識(shí)的宣教，使患者感知了醫(yī)護(hù)人員的耐心仔細(xì)，醫(yī)療依從性大大增加，預(yù)防和避免了因醫(yī)護(hù)人員態(tài)度生硬、冷漠，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度下降，醫(yī)療依從性下降，不能完成后續(xù)的治療，妨礙療效的長(zhǎng)期鞏固。而糖尿病視網(wǎng)膜病變激光凝手術(shù)后長(zhǎng)期療效的鞏固，糖尿病的全身治療，血糖、血壓、血脂等終身良好控制是關(guān)鍵要素［4］。所以，糖尿病視網(wǎng)膜病激光光凝手術(shù)規(guī)范的全程護(hù)理配合，是保證手術(shù)順利、減少并發(fā)癥發(fā)生、鞏固術(shù)后療效的重要手段。

［1］Dodson PM.Diabetic retinopathy：treatment and prevention［J］.Diabetes Vasc Dis Res，2007，4：S9-S11.

［2］張欣，于強(qiáng)，劉杏，等.光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的早期影響［J］.中華眼底病雜志，2002，18（1)：31-33.

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［4］張福燕.糖尿病視網(wǎng)膜病變與全身多因素的關(guān)系［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，33（12)：2475-2476.

Diabetic retinopathy Laser photocoagulation surgery Complication Nursing

張福燕糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR)是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降甚至失明的主要原因。眼底激光光凝手術(shù)具有控制病情，防止視力惡化的確切療效［1］。但視網(wǎng)膜光凝治療是一種破壞性治療，本身可以產(chǎn)生多種并發(fā)癥，處置不當(dāng)將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如在激光手術(shù)前后加強(qiáng)護(hù)理及健康知識(shí)宣教，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將77例132眼糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理總結(jié)如下。

R473.77

A

1002-6975（2010)19-1754-02

貴州省科技攻關(guān)項(xiàng)目［黔科合S字（2007)1050］

吳端華（1960－)，女，貴州，本科，主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理研究及管理工作

2010-05-19)