心臟直視手術(shù)中急性等容稀釋性自體血采集保存與回輸

孫莉 韓小紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京210006）

心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，體外循環(huán)時(shí)血液中多種物質(zhì)被破壞，特別是紅細(xì)胞、血小板和一些凝血因子等，故往往有血容量不足，血紅蛋白降低等情況，使得輸血成為心臟手術(shù)必不可少的一項(xiàng)輔助治療手段。而過(guò)多的輸入異體血容易引發(fā)以發(fā)熱和過(guò)敏為主的輸血反應(yīng)。所以從2002年起，我院對(duì)部分心臟擇期手術(shù)病人采用急性等容稀釋性自體血回輸，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將采集，保存與回輸流程介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1～12月共有322名心臟擇期手術(shù)病人接受了急性等容稀釋性自體血回輸，其中男167例，女155例。年齡14～82歲，平均年齡在50歲，體重30～72kg，無(wú)貧血和凝血功能異常；肝腎功能正常；術(shù)前 Hb≥110g／L：Hct≥0.35；Plt≥100×109／L；凝血酶原時(shí)間正常。其中瓣膜置換術(shù)97例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)79例，先心病矯治86例，冠狀動(dòng)脈搭橋加瓣膜置換術(shù)60例。

1.2 急性等容稀釋性自體血采集保存與回輸方法

1.2.1 采集方法 患者常規(guī)上肢開(kāi)放動(dòng)脈及靜脈通路各一條，麻醉誘導(dǎo)后放置中心靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管，外與輸血器及三通緊密連接。粗靜脈延長(zhǎng)管（規(guī)格2×1 000）保持無(wú)菌，無(wú)菌刀片將粗延長(zhǎng)管割斷使其成45°斜坡?tīng)?。血液保養(yǎng)液采血袋（規(guī)格為枸櫞酸鈉液50ml，可采血200ml）保持無(wú)菌，其外接管垂直割斷與粗靜脈延長(zhǎng)管斜坡斷面連接，粗延長(zhǎng)管另一端與輸血器的三通連接，調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，關(guān)閉輸血器通路，使中心靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管只與粗靜脈延長(zhǎng)管和血液保養(yǎng)液采血袋相通，將血液保養(yǎng)液采血袋放置在手術(shù)床頭側(cè)地面的血液震蕩器上，一邊震蕩一邊采集自體血液，使血液與抗凝劑充分混勻，避免血凝塊的出現(xiàn)。同時(shí)經(jīng)靜脈輸入膠體液，使血液稀釋?zhuān)萘勘３终?。采血量與所用膠體液量比例為1∶1，采血及輸液的同時(shí)要監(jiān)測(cè)心電圖，血壓及中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化，以便及時(shí)調(diào)整輸液速度和量，以維持循環(huán)的穩(wěn)定。采血量的計(jì)算應(yīng)預(yù)估手術(shù)失血的量，一般按照計(jì)算量的2／3來(lái)采集[2]，一般的采集量為200～600ml不等。采血完畢，在血液保養(yǎng)液血袋上清晰標(biāo)記病人的姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、血型、手術(shù)間號(hào)及采血日期。再次測(cè)定Hct和Hb。

1.2.2 保存方法 將采集的自體血放入潔凈透明塑料袋中并封住，同時(shí)貼上標(biāo)簽標(biāo)明手術(shù)間號(hào)，放入2℃冰箱冷藏室低溫保存，這樣既防止了血液污染環(huán)境又保證了用血的安全。當(dāng)自體血采集完畢心臟手術(shù)開(kāi)始時(shí)，將自體血放置冰箱低溫保存，直至心臟手術(shù)進(jìn)行到主動(dòng)脈開(kāi)放心臟復(fù)跳時(shí)，再將自體血從冰箱取出，放置于37℃恒溫箱進(jìn)行復(fù)溫。

1.2.3 回輸方法 當(dāng)體外循環(huán)結(jié)束術(shù)中出血基本控制，巡回護(hù)士將自體血從恒溫箱里取出與麻醉醫(yī)生共同核對(duì)自體血采血袋上標(biāo)記的病人的相關(guān)信息，核對(duì)無(wú)誤后回輸給病人，輸入自體血后給予鈣劑中和血液保養(yǎng)液中的枸櫞酸鈉。

1.3 結(jié)果 2009年1～12月我院擇期心臟手術(shù)共有322名患者接受了急性等容稀釋性自體血回輸，共回輸13，1 200ml自體血。按每公斤體重采血10～15ml均未超出標(biāo)準(zhǔn)，采血后觀察Hb下降8%～10%，Hct下降10%～14%，采血前后血壓與心率無(wú)明顯變化。血液保養(yǎng)液采血袋內(nèi)自體血無(wú)凝血塊、沉淀以及血液分層現(xiàn)象，自體血回輸后無(wú)過(guò)敏、低血壓、皮疹等輸血反應(yīng)[1]。

2 護(hù)理

在急性等容稀釋性自體血采集、保存及回輸?shù)恼麄€(gè)流程中，雖然操作方法簡(jiǎn)易，但是仍有許多細(xì)節(jié)需要注意：（1）一袋血液保養(yǎng)液含枸櫞酸鈉抗凝劑50ml，只可以采集自體血200ml，所以一袋采血袋不可過(guò)量采集，避免因抗凝劑不足形成血凝塊，一般采集血袋2／3充盈即可；（2）采血速度不宜過(guò)快，到達(dá)采血量時(shí)及時(shí)密封血袋口，防止空氣進(jìn)入；（3）由于心臟手術(shù)日益增多，同時(shí)采集兩個(gè)或以上的病人的自體血比較常見(jiàn)，所以采血完畢要在血袋上詳細(xì)標(biāo)注病人信息，經(jīng)麻醉醫(yī)生核對(duì)后巡回護(hù)士放入冰箱和恒溫箱；其次回輸前必須由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生兩人嚴(yán)格按照三查七對(duì)制度核對(duì)病人信息，不可因?yàn)槭遣∪说淖泽w血而心存僥幸心理馬虎對(duì)待，再者只允許該手術(shù)間巡回護(hù)士拿取該手術(shù)間病人的自體血，兩人核對(duì)無(wú)誤后由巡回護(hù)士回輸給病人；（4）為了保證自體血采集后放置及輸入的安全，我們也制訂了一些防范措施及方法：我室在2℃冰箱冷藏室和恒溫37℃的溫箱中每一層都標(biāo)記了相應(yīng)的手術(shù)間號(hào)，例如第一層側(cè)面標(biāo)記1臺(tái)，第二層側(cè)面標(biāo)記2臺(tái)等，在冰箱冷藏室和恒溫箱相應(yīng)層面分別放置藍(lán)色和紅色標(biāo)記牌，標(biāo)記有1臺(tái)、2臺(tái)等，在將自體血放置于冰箱冷藏室時(shí)取出相應(yīng)層面藍(lán)色標(biāo)記牌，懸掛于該手術(shù)間輸液架上：當(dāng)心臟復(fù)跳后將自體血自冰箱取出時(shí)放回藍(lán)色標(biāo)記牌，再將自體血放置于恒溫箱中并取出紅色標(biāo)記牌，懸掛于該手術(shù)間輸液架上；當(dāng)體外循環(huán)停機(jī)及術(shù)中出血基本控制后，從恒溫箱中取出自體血并放回紅色標(biāo)記牌。通過(guò)這樣一個(gè)流程的設(shè)置，既可以有效地避免自體血遺忘在冰箱和恒溫箱中，又可避免輸錯(cuò)血給病人造成致命的傷害。

3 討論

由于心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體外循環(huán)對(duì)血液成分的破壞等，使心臟手術(shù)病人成為用血的“大戶(hù)”。一般需要輸注大量同種異體血，這就使血源性疾病的感染機(jī)會(huì)大大增加。稀釋性自身輸血為病人自體血，不僅保存了較高Hct和功能較高的血小板和凝血因子，還減少了病人的出血量，也減少了庫(kù)血輸入，且體外循環(huán)前放血能明顯改善體外循環(huán)中微循環(huán)灌注；避免血源性疾病的傳播和溶血、發(fā)熱、過(guò)敏等輸血反應(yīng)的發(fā)生，緩解了血源緊張，降低了病人的費(fèi)用，一舉多得，值得在心臟外科手術(shù)中推廣。巡回護(hù)士在整個(gè)自體血采集、保存和回輸過(guò)程中應(yīng)與麻醉醫(yī)生密切配合，在整個(gè)過(guò)程中做到嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致，嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行，即使在緊湊心臟手術(shù)配合過(guò)程中也要做好自體血采集，保存和回輸?shù)墓ぷ鳌?/p>

[1]李文靜，急性等容血液稀釋在心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2004，4（6）：699－700.

[2]譚麗莉，王海燕，張樹(shù)超，等.急性等容稀釋性自身輸血在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)輸血雜志[J]，2009，22（10）：820－821.