頸椎后縱韌帶骨化癥行大Z型交叉式單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

齊艷

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，吉林 延吉133000）

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是因頸椎后縱韌帶發(fā)生骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。目前病因尚不十分明確，可能與種族、遺傳和韌帶反復(fù)受到牽拉有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高及X線、CT的普及，臨床上OPLL患者不斷增多，由于保守治療無法阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，脊髓長期受壓，使神經(jīng)細(xì)胞損傷成為不可逆性，本病還易受外傷誘發(fā)發(fā)病。因此，治療手段從保守治療趨向于早期手術(shù)干預(yù)，且手術(shù)方式不斷改進(jìn)。我院2003年3月～2009年10月應(yīng)用大Z型交叉式單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療36例頸椎后縱韌帶骨化癥，療效較滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，男24例，女12例；年齡42～68歲，平均56歲；病程6個(gè)月～14年，平均40.2個(gè)月；骨化灶均＞4個(gè)節(jié)段，為連續(xù)型或混合型；病 變 節(jié) 段：C3－725 例，C2－62 例，C3～T11例，C2－73例，C3－65例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。俯臥位，頭呈屈曲位（下頜與胸部約1.5～2橫指）固定于頭顱固定架上。取后正中切口，長度視減壓范圍而定。充分暴露兩側(cè)椎板，將C3－4棘突切斷（以C3－7為例），用動(dòng)力磨鉆于關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣、椎板與關(guān)節(jié)突相交處磨出縱行骨槽，C3－5椎板左側(cè)及C6－7椎板右側(cè)內(nèi)外層骨皮質(zhì)均磨通，顯露黃韌帶。C3－5椎板右側(cè)及C6－7椎板左側(cè)骨槽為“V”形，僅磨外層骨皮質(zhì)。在C2－3椎板左側(cè)和C7～T1椎板右側(cè)以及C5－6間頭尾兩端仔細(xì)切開黃韌帶，輕輕抬起椎板，使其與硬膜囊分離，并用神經(jīng)剝離子剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維連接，見骨瓣呈漂浮狀后，C3－7椎板骨瓣向右側(cè)翻開，C6－7椎板骨瓣向左側(cè)翻開。術(shù)中將頭架抬起使頸部呈后伸位，各椎板骨瓣門軸的對(duì)側(cè)邊角處各鉆1孔，用不吸收線將C5和C6椎板骨瓣對(duì)角縫合，其余椎板骨瓣縫合于門軸側(cè)肌肉和項(xiàng)韌帶上，重建伸肌群附著點(diǎn)。切口留置引流后縫合[1]。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間84～190min，平均134 min；術(shù)中出血量120～360ml，平均230ml。術(shù)中同時(shí)進(jìn)行C2雙開門加珊瑚人工骨植入術(shù)5例。術(shù)后合并C5神經(jīng)麻痹2例，6個(gè)月后恢復(fù)到術(shù)前水平。隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均18.6個(gè)月。術(shù)前JOA平均分（8.3±3.2）分，最終隨訪時(shí)平均（13.8±2.5）分，改善率為58.6%。所有病例均未發(fā)生血腫、腦脊液漏及神經(jīng)損傷，傷口均甲級(jí)愈合，無感染病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康史評(píng)估及護(hù)理 重點(diǎn)評(píng)估患者是否存在冠心病、高血壓、糖尿病及肝腎功能不良，因這些疾病既考驗(yàn)患者手術(shù)耐受性，又對(duì)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)有影響[2]。糖尿病、腦血管疾病由于存在神經(jīng)癥狀，影響OPLL病史的判斷，糖尿病又可能是OPLL發(fā)生的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。對(duì)各種疾病的評(píng)估可幫助護(hù)士做好術(shù)前、術(shù)后心理護(hù)理及建立個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。本組有2例糖尿病患者，入院時(shí)空腹血糖14.7mmol／L、16.1mmol／L，2h血糖達(dá)21.1mmol／L、24.2mmol／L，經(jīng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生給予胰島泵治療及飲食指導(dǎo)，兩人血糖均控制在6.2～8.0mmol／L。高血壓1例，經(jīng)心內(nèi)科治療，血壓控制在86～110／74～90mmHg。

2.1.2 心理評(píng)估及護(hù)理 患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及治療期望值的評(píng)估對(duì)護(hù)士準(zhǔn)確實(shí)施心理護(hù)理非常重要。本組有2例為外傷性誘發(fā)發(fā)病，導(dǎo)致癥狀突然出現(xiàn)和加重，而患者對(duì)疾病知曉程度非常低，對(duì)治療期望值又非常高，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士既有強(qiáng)烈的依賴心理，又非常煩躁，有懷疑醫(yī)生能力的矛盾心理，不接受護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)。為此，我們特意安排非常配合治療與護(hù)理的患者同住一房，以起到榜樣示范作用，效果非常好。針對(duì)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、家庭及社會(huì)支持程度實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，能使患者以良好的心理迎接手術(shù)。麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士周密的術(shù)前訪視非常有利于減輕患者焦慮和恐懼。

2.1.3 常規(guī)護(hù)理 包括呼吸功能訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 本組術(shù)中出血平均230 ml。術(shù)后經(jīng)麻醉蘇醒室返回病房時(shí)，切口引流量平均90ml，術(shù)后6h切口引流量平均140ml。術(shù)后持續(xù)24h心電監(jiān)測，觀察患者面色、意識(shí)、皮膚黏膜色澤，重點(diǎn)觀察呼吸，保持呼吸道通暢，并準(zhǔn)確記錄。由手術(shù)中均行氣管插管，導(dǎo)致術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多，加之術(shù)后佩戴頸托及手術(shù)性質(zhì)不能使患者頭偏向一側(cè)，病人擔(dān)心咳嗽會(huì)震動(dòng)術(shù)區(qū)等多種因素易引起窒息，因此床旁置吸痰器于備用狀態(tài)。翻身時(shí)，頸部在頸托及專人保護(hù)下叩背，利于痰液引流。本組無窒息和墜積性肺炎發(fā)生。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)畢即行頸托保護(hù)。轉(zhuǎn)移患者時(shí)，采用過易床，但需專人保護(hù)頸部，保持頭、頸、胸部在同一軸線水平，防止扭曲或旋轉(zhuǎn)。術(shù)后去枕平臥6h，手術(shù)區(qū)域懸空，不能受壓，但需根據(jù)患者頸部特征，如短、粗且后背較胖者給予適當(dāng)墊軟枕，以保持頭、頸、胸部在同一軸線，防止頸部過伸。平臥時(shí)可將頸托前部分取下，使患者呼吸通暢、舒適。術(shù)后6h需在頸托保護(hù)下行翻身護(hù)理，以防褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，翻身時(shí)，除應(yīng)遵循上述原則外，在患者側(cè)臥時(shí)可墊軟枕于顳部，與肩等高。移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)注意引流管低于切口水平或?qū)⒁鞴芊凑蹔A緊[3]。本組術(shù)后臥床1～2周，之后在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)。

2.2.3 切口引流管護(hù)理 本組術(shù)后均置切口負(fù)壓引流，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，保持引流管通暢，勿折曲、松動(dòng)、受壓、脫出，定時(shí)擠壓，防止血塊堵塞。若引流量＞100ml／h，持續(xù)3h呈血性，提示有活動(dòng)性出血；若術(shù)后12h內(nèi)引流液＜100ml，有引流管堵塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察切口敷料滲血、滲液情況，保持清潔干燥，有血液外滲及時(shí)更換。24 h引流量＜50ml時(shí)，負(fù)壓引流改為常壓引流，24h引流量＜10ml即拔除引流管。本組無切口感染發(fā)生。

2.2.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是有效防止了以往雙開門椎管成形術(shù)、單開門椎管成形術(shù)的并發(fā)癥，如頸椎反曲畸形、再關(guān)門、頸椎穩(wěn)定性破壞，保證了頸椎的穩(wěn)定性。

2.2.4.1 節(jié)段性神經(jīng)根麻痹 后路減壓手術(shù)并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹平均達(dá)8.3%（3.2～28.6%）｛4]，主要表現(xiàn)為三角肌和（或）肱二頭肌肌力下降至1～2級(jí)，伴有肩部及上臂外側(cè)感覺減退、缺失和肱二頭肌肌腱反射減弱或消失。節(jié)段性神經(jīng)根麻痹發(fā)生機(jī)理尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸后路手術(shù)減壓后脊髓向后漂移致使神經(jīng)根牽拉、水腫是其主要原因之一[5]。本組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹2例，均為單側(cè)，給予心理護(hù)理，并行屈肘和上肢外展康復(fù)功能訓(xùn)練，訓(xùn)練以早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以患者能耐受為限。甲鈷胺0.5mg靜推，觀察有無食欲不振、惡心、腹瀉、皮疹、頭痛、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)，口服維生素B1、B12三個(gè)月。本組2例未行高壓氧艙治療，6個(gè)月后恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.2.4.2 術(shù)后血腫 術(shù)后血腫形成，壓迫脊髓致神經(jīng)癥狀加重是OPLL的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年高血壓、糖尿病患者為其危險(xiǎn)因素，術(shù)后24h內(nèi)是血腫形成期，有效預(yù)防措施是術(shù)中徹底止血、術(shù)后保持引流通暢[5－6]。手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)后次日應(yīng)密切觀察患者有無后頸部腫脹、四肢感覺障礙或麻木無力、肌力下降等癥狀，一般演變過程為從下肢開始逐漸波及上肢且遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。一旦發(fā)生立應(yīng)立即通知醫(yī)生行手術(shù)探查以清除血腫，如延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，患者可能殘留難以恢復(fù)的脊髓功能障礙，新出現(xiàn)的四肢癱瘓可能難以恢復(fù)。護(hù)理中應(yīng)保持切口引流負(fù)壓吸引有效，勿折、勿扭曲。本組無血腫并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4.3 頸肩部軸性疼痛 頸肩部軸性疼痛是頸后路手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與后路手術(shù)頸后肌群的剝離有關(guān)[7]，也有研究認(rèn)為減壓后硬膜囊膨隆，相鄰節(jié)段（C7）椎板繼發(fā)卡壓可能是其原因[8]。主要表現(xiàn)為：（1）受累節(jié)段頸肩部及上臂疼痛，感覺過敏，不敢觸碰；（2）肩部外展及屈肘力量減弱，肱二頭肌肌腱反射減弱；（3）可自然逐漸緩解直至完全恢復(fù)。本組在隨訪時(shí)有10例出現(xiàn)頸肩部軸性疼痛，頸椎活動(dòng)度明顯降低。本術(shù)式雖然使兩側(cè)骨瓣互相支撐，骨性融合后防止了再關(guān)門，但它也使頸椎活動(dòng)度減少。頸椎活動(dòng)度降低還與重建伸肌群和縫合肌肉韌帶所致軟組織瘢痕化有關(guān)[1]。10例患者通過口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥后癥狀得到緩解。為預(yù)防頸椎活動(dòng)度降低，我們對(duì)近期手術(shù)患者縮短頸托固定時(shí)間（從過去3個(gè)月縮至2個(gè)月），使用軟性頸托，行頸肩部肌肉的主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉，初見成效，但遠(yuǎn)期效果還需跟蹤隨訪。護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)安全保護(hù)性指導(dǎo)。

2.2.4.4 腦脊液漏及脊髓或神經(jīng)損傷 后縱韌帶骨化是一個(gè)連續(xù)的過程，患者病程長，癥狀隱匿，骨化物占據(jù)椎管空間大，韌帶與硬膜囊粘連或硬膜囊骨化，術(shù)中極易造成腦脊液漏和脊髓損傷。本組術(shù)中采用了神經(jīng)剝離子剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維鏈接，未發(fā)生腦脊液漏及脊髓損傷。術(shù)后1～5d易出現(xiàn)腦脊液漏，如引流液呈淡紅色且進(jìn)行性增多，顏色變淺或轉(zhuǎn)清，提示有腦脊液漏發(fā)生，應(yīng)將負(fù)壓引流改為常壓引流，頸部制動(dòng)，局部切口加壓包扎，保持無菌，防止感染，抬高床腳10～15cm。腦脊液漏停止后，拔管前需作夾閉試驗(yàn)。術(shù)后第1天應(yīng)每2h檢查1次神經(jīng)功能，主要觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能、括約肌功能，并與術(shù)前比較，術(shù)后第2～3天改為每4h檢查1次，之后每班1次至出院。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo) 術(shù)后除頸部制動(dòng)外，其他關(guān)節(jié)即可做被動(dòng)與主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后1周左右，在頸項(xiàng)部疼痛基本消失后，可在頸托保護(hù)下行項(xiàng)背肌鍛煉，這樣有利于改善項(xiàng)部肌肉的血液循環(huán)，防止廢用性萎縮，恢復(fù)項(xiàng)背肌肌肉功能，維持頸椎穩(wěn)定性。上肢訓(xùn)練包括肩臂腕的屈伸、旋轉(zhuǎn)，握拳訓(xùn)練及手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練；下肢訓(xùn)練包括股四頭肌收縮訓(xùn)練，抬腿、踢腿等動(dòng)作訓(xùn)練。出院應(yīng)指導(dǎo)患者避免風(fēng)寒、勞累、外傷及感冒。出院乘車回家時(shí)，最好取平臥位，下肢屈曲。

3 小結(jié)

OPLL是導(dǎo)致脊髓型頸椎病的原因之—，25%以上脊髓型頸椎病由OPLL所致。該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，增厚骨化的后縱韌帶最終引起脊髓及神經(jīng)根損害，從而出現(xiàn)臨床癥狀[9]。目前臨床病例不斷增多，對(duì)其行早期預(yù)防性手術(shù)干預(yù)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[10]。隨著近年來各種術(shù)式的不斷改進(jìn)，護(hù)理觀察和手段也需隨手術(shù)術(shù)式的發(fā)展而完善。

[1]元虎，陳繼良，鄭光彬，等.改良Z型椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國矯形外科雜志，2008，16（7）：504－506.

[2]Gen K，Masakazu W ，Kazushi O，et al.Highbody mass index after age 20diabete mellitus are independent risk factors for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine in Japanese subject[J].Spine，2004，29（9）：1006－1010.

[3]齊艷.28例嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折前后路聯(lián)合術(shù)的圍于術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（7）：598－600.

[4]Sakaura H ，Hosono N ，Mukal Y，et al.C5palsy after decompression surgery for cervical myelopathy[J].Spine，2003，28（21）：2447－2451.

[5]李永軍，于俊葉，張宇晨，等.后前路聯(lián)合手術(shù)治療重型頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（2）：103－107.

[6]賀愛蘭.實(shí)用?？谱o(hù)士叢書（骨科分冊(cè)）[M].長沙：湖南科技出版社，2004：143.

[7]陳宇，陳得玉，王新偉，等.后路椎板切除聯(lián)合釘棒系統(tǒng)固定治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析[J].脊柱外科雜志，2009，7（1）：4－8.

[8]Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3laminoplasty takes over C3－7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain[J].Eur Spine J，2006，15（9）：1375－1379.

[9]朱如森，張學(xué)利，田融，等.混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2009，17（11）：825－828.

[10]梁裕.關(guān)于頸椎后縱韌帶骨化癥爭論之我見[J].脊柱外科雜志，2009，7（5）：31－32.