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    射頻消融治療兒童房室結(jié)雙徑折返性心動過速的護理

    2010-04-07 21:33:24俞永美裘文娟
    護理與康復(fù) 2010年8期
    關(guān)鍵詞:房室心動過速消融

    俞永美,裘文娟

    (浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014)

    房室結(jié)雙徑路(dual atrioventricular nodal pathways,DAVNP)是較常見的電生理現(xiàn)象,其快慢徑之間的折返引起房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentry tachycardia,AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的主要類型之一。射頻消融術(shù)是目前治療AVNRT的一個主要方法,是射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能,在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能,達到一定溫度(46~90°C)后,使特定的局部心肌細胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7~8 mm、深度3~5mm),自律性和傳導(dǎo)性均能發(fā)生改變,從而使心律失常得以根治[1]。2004年11月至2009年4月,本院心內(nèi)科應(yīng)用射頻消融術(shù)治療兒童AVNRT 12例,療效滿意,現(xiàn)將護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組12例,男6例,女6例;年齡9~14歲,平均(12.3±1.6)歲;首次發(fā)病年齡為(10.7±2.1)歲,均有心動過速反復(fù)發(fā)作病史,并經(jīng)心電圖和食管電生理檢查證實為AVNRT,藥物治療效果不佳或不能堅持藥物治療。

    1.2 治療方法 患兒平臥于導(dǎo)管室床上,根據(jù)年齡及患兒合作程度,分別采用靜脈基礎(chǔ)麻醉或利多卡因局部麻醉,經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈,在股靜脈置入6F或7F鞘管,經(jīng)鞘管分別置入冠狀靜脈竇(CS)、高位右心房 (HRA)、右心室(RV)、希氏束(HIS)電極導(dǎo)管,常規(guī)行心腔內(nèi)電生理檢查,置入大頭消融導(dǎo)管至希氏束與冠狀靜脈竇口之間的中下1/3處,標測到小心房波、大心室波及無希氏束波處,應(yīng)用下位法或后位法對慢徑路作多點消融,消融功率10~20W,觀察5~10s,如出現(xiàn)慢性交界心律與竇性心律交替,則消融有效,再間歇鞏固放電60~90s,30min后復(fù)查電生理,如跳躍征消失、心動過速不能誘發(fā)為成功。拔除電極導(dǎo)管,壓迫止血,靜脈壓迫5min后貼止血貼,用彈力繃帶加壓包扎。

    1.3 結(jié)果 12例射頻消融治療均獲成功,平均X線曝光時間為(39.6±28.1)min,術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。門診隨訪2~24月,未見復(fù)發(fā),未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

    2 護 理

    2.1 治療前準備

    2.1.1 心理護理 疾病反復(fù)發(fā)作、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生和護士、治療護理操作等可使患兒感到恐懼。為此,安排已婚已育責(zé)任護士與患兒溝通,了解患兒個性特征、愛好、生活習(xí)慣,及時回答患兒提出的問題并給予滿足,取得患兒的信任;進行各項檢查及操作時做好解釋,幫助其積極應(yīng)對,減輕緊張、恐懼情緒;告訴患兒射頻消融治療方法簡便,且穿刺時使用麻醉藥,因此不會感到疼痛,鼓勵患兒要有信心和勇氣,使治療順利進行。

    2.1.2 常規(guī)準備 了解患兒病情及治療可能出現(xiàn)的意外,如心包填塞、心肌穿孔、血栓形成等,備好搶救物品;停用抗心律失常藥5個半衰期[2]以上;治療前2d完善常規(guī)心血管介入操作治療所需的各項檢查;治療前1d做好皮膚準備和碘過敏試驗;治療前禁食、禁水8h,進入導(dǎo)管室前1h左上肢行淺靜脈穿刺置管,排空膀胱。

    2.2 治療時護理

    2.2.1 治療配合 安置患兒平臥位,鼻導(dǎo)管吸氧,連接心電監(jiān)護、背部電極、多導(dǎo)電生理記錄儀,觀察心率、心律、血壓的變化;電極導(dǎo)管插入心室時易誘發(fā)心律失常,如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常報告醫(yī)生及時處理;因兒童血管細小、心臟尚未完全發(fā)育、心臟壁薄,射頻消融治療時易出現(xiàn)血管損傷、心包積液等并發(fā)癥,Kugler等[3]也報道兒科PSVT嚴重并發(fā)癥為3.2%,所以在行消融治療時,密切注意儀器的放電功率、溫度,監(jiān)測電極阻抗,隨時注意患兒有無心慌、氣急、胸痛、紫紺等心臟穿孔的表現(xiàn);操作輕柔,置入消融導(dǎo)管力求準確到位,并用小能量放電,避免損傷希氏束引起房室傳導(dǎo)阻滯。本組1例術(shù)中出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯,立即停止放電后恢復(fù)正常。

    2.2.2 注意保護患兒 放射線對兒童的危害較之成人相對更大,但kugler等[4]報道兒科患者X線曝光時間限制在60min以內(nèi)極少產(chǎn)生不良作用。給患兒戴鉛脖套,骨盆下墊鉛衣。12例X線曝光時間在(39.6±28.1)min,術(shù)后觀察及隨訪,患兒皆無血細胞減少、甲狀腺功能降低等并發(fā)癥發(fā)生。

    2.2.3 心理護理 本組10例采取局部麻醉,進入導(dǎo)管室后,患兒有恐懼心理。責(zé)任護士陪同治療全過程,給患兒心理支持;觀察患兒的表情,詢問有無不適,如穿刺時的局部疼痛、標測定位時的心慌等;由于治療時間長,患兒耐受力差,護士主動與患兒進行語言交流,講患兒感興趣的事,以分散注意力;安慰患兒,及時給予表揚和鼓勵,使其積極配合治療。

    2.3 治療后護理

    2.3.1 生命體征監(jiān)測 2例患兒采用靜脈基礎(chǔ)麻醉,治療結(jié)束回病房時仍處于昏睡狀態(tài),給予去枕平臥位、頭偏向一側(cè),予氧氣2~3L/min吸入,每30min監(jiān)測生命體征和經(jīng)皮脈搏氧飽和度,清醒后每小時監(jiān)測至生命體征,并作詳細記錄。

    2.3.2 穿刺側(cè)肢體護理 射頻消融時,應(yīng)用肝素抗凝,肝素是一種強力抗凝劑,易引起自發(fā)性出血[5],治療后容易發(fā)生穿刺部位出血,而患兒躁動是出血的主要誘因?;純夯夭》亢笈P床24h,穿刺側(cè)肢體制動4~6h,靜脈穿刺處沙袋壓迫6h。因患兒年齡小,自我約束力差,要求絕對臥床24h非常困難,因此,對不合作者采用講故事、看圖書或玩玩具等方法分散注意力,指導(dǎo)家長在患兒改變體位或躁動時按壓創(chuàng)口敷料,觀察局部穿刺處有無滲血和血腫。本組1例患兒麻醉蘇醒過程中有躁動,股靜脈穿刺處少量滲血,及時報告醫(yī)生,予局部按壓20min后用彈力繃帶加壓包扎止血。

    2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理

    2.3.3.1 心律失常 射頻消融治療后持續(xù)心電監(jiān)護72h,嚴密觀察患兒心率、心律及血壓的變化,監(jiān)測心電圖的動態(tài)變化,觀察有無心律失常。本組患兒均未出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動、心房顫動、心房撲動、嚴重竇性心動過緩及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

    2.3.3.2 血栓形成 兒童血管管徑較細,相對導(dǎo)管較粗,容易造成血管內(nèi)膜損傷,誘發(fā)血栓形成,如血栓過大或血栓脫落將堵塞下肢動脈,造成下肢血液供應(yīng)不足甚至壞死。射頻消融治療后密切觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、肢體活動;依賴性強的患兒,要鼓勵其早期活動,以防血栓形成。本組無1例發(fā)生栓塞。

    2.3.3.3 感染 介入治療為侵入性手術(shù),易發(fā)生感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,觀察體溫變化。本組2例出現(xiàn)低熱,體溫37.5~38.4°C,經(jīng)鼓勵多飲水及用冰袋降溫,2d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

    2.3.4 出院指導(dǎo) 按醫(yī)囑口服拜阿斯匹林片,每晚1次、連續(xù)1月,預(yù)防血栓形成,服藥期間觀察有無牙齦、皮膚黏膜等出血及胃腸道癥狀;出現(xiàn)心悸應(yīng)做心電圖檢查,若為室上性心動過速需再次手術(shù)治療;消融治療后1、3、6月復(fù)查。

    3 小 結(jié)

    射頻消融治療AVNRT,要重視心理護理,取得患兒的配合,治療前做好準備,治療時密切觀察心電變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,治療后加強并發(fā)癥的觀察,重視出院指導(dǎo),以保證預(yù)期效果。

    [1]胡大一.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2240.

    [2]汪小化,惠杰.心血管護理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:366.

    [3]Kugler JD,Danford D,Houston K,et al.Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal superventricular tachycardia in children and adolescents,without structure disease[J].Am J Cardiol,1997,80:1438.

    [4]Kugler JD,Danford D,Deal BJ,et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents[J].N Eng J Med,1994,330:1481.

    [5]成江容,鄭小敏,鄭捷,等.小劑量肝素聯(lián)合指端側(cè)切治療斷指再植術(shù)后靜脈危象的護理[J].護理與康復(fù),2008,7(3):177-178.

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