肺動脈高壓患者急性肺血管擴張試驗的護理配合

金燕平 許一平 王毓薇

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,浙江寧波 315020)

肺動脈高壓患者急性肺血管擴張試驗的護理配合

金燕平 許一平 王毓薇

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,浙江寧波 315020)

目的探討肺動脈高壓行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗的規(guī)范方法和護理配合要點。方法對12例肺動脈高壓患者采用漂浮導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑行右心導(dǎo)管檢查,腺苷靜脈微泵持續(xù)注射的方法行急性肺血管擴張試驗。護理配合要點在于制定簡單易記便于操作的腺苷逐步遞增劑量泵入方案,注意導(dǎo)管和連接管的通暢,連續(xù)觀察壓力曲線變化,準確準時記錄肺動脈壓、心輸出量、心率、血壓、指尖氧飽和度,密切觀察患者的不適癥狀。結(jié)果通過上述方法12例患者均成功完成右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗,無一例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論肺動脈高壓患者通過密切護理配合急性肺血管擴張試驗安全可行。

肺動脈高壓 右心導(dǎo)管檢查 藥物試驗 護理

肺動脈高壓(PAH)是一組慢性進行性疾病,最終導(dǎo)致右心衰竭而死亡。其病因復(fù)雜、診斷棘手、缺乏特效治療,致使該領(lǐng)域長期發(fā)展緩慢。近年來,出現(xiàn)了能有效降低肺循環(huán)阻力的肺血管擴張劑(前列環(huán)素類藥物和內(nèi)皮素受體拮抗劑)[1],使得肺動脈高壓的診治發(fā)展迅速。新近的研究結(jié)果和各國指南均強調(diào)右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動脈高壓和查找肺動脈高壓病因的最重要手段,而急性肺血管擴張試驗檢查是判斷因肺血管痙攣導(dǎo)致的肺動脈高壓是否對鈣離子拮抗劑敏感唯一方法[2-3]。我院較早地在國內(nèi)開展對肺動脈高壓患者進行規(guī)范的右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有12例患者均擬診肺動脈高壓,為進一步明確病因及確定治療方案而接受右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗。其中男性7例,女性5例;年齡(44±21)歲,WHO心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級,癥狀:水腫5例、勞累性呼吸困難4例、紫紺4例、納差乏力4例。

1.2 儀器及材料 島津公司DIGITEX 2000數(shù)字剪影血管造影機,惠普M11654A監(jiān)護儀,深圳產(chǎn)舒靈通KZ-1D166靜脈輸液泵,能測定心輸出量的菲利普MP40麻醉儀。EDWARD公司 7.5F 6腔漂浮導(dǎo)管及8.5F靜脈鞘。腺苷(沈陽光大制藥廠)。

1.3 方法

1.3.1 右心導(dǎo)管和急性肺血管擴張試驗檢查[4]

所有操作均在心導(dǎo)管室完成。所有患者均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈路徑,經(jīng)血管鞘插入EDWARD 7.5F 6腔漂浮導(dǎo)管分別測定右心腔和肺動脈各部位的壓力參數(shù)和抽血檢驗血氣參數(shù),冰鹽水注射熱稀釋法測定心輸出量,計算肺循環(huán)阻力。導(dǎo)管徑路:右頸內(nèi)靜脈→上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→小肺動脈(測肺毛細血管楔壓)。

1.3.2 急性肺血管擴張試驗 采用腺苷靜脈微泵持續(xù)注射,起始劑量為 50 μ g/(kg?min),每 2分鐘遞增25 μ g/(kg?min),直至達到最大劑量(200～300 μ g/(kg?min)或最大耐受量。每個劑量末測定肺動脈壓,如出現(xiàn)肺動脈壓下降則進一步測定此時的心輸出量。陽性標準:MPAP下降到40 mmHg之內(nèi);MPAP下降幅度超過10 mmHg;心排血量不變或者增加。判斷為陽性必須同時滿足此三項標準。

1.4 結(jié)果 所有12例患者均成功完成右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴張試驗,最后確定的肺動脈高壓病因?qū)W中特發(fā)性 PAH 4例,結(jié)締組織病相關(guān)PAH 3例,先天性心臟病相關(guān)PAH 2例,慢性血栓栓塞性PAH 3例。12例患者肺血管擴張試驗均為陰性。無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1 檢查前護理

2.1.1 患者的準備 除常規(guī)檢查外,需完成血氣分析,超聲心動圖檢查,碘皮試,頸部備皮等。

2.1.2 設(shè)備物品準備 備好漂浮導(dǎo)管、8.5F靜脈鞘、壓力連接管、導(dǎo)絲、換能器、無菌器械及鋪巾、氧氣、吸引器、計時器、溫度計等,并準備血氣分析試管6～8個。調(diào)試心輸出量檢測麻醉儀和監(jiān)護儀,連接換能器時高度置于病人心臟水平并調(diào)零。

2.1.3 藥品準備 腺苷劑量為90 mg/30 ml/瓶,采用靜脈輸液泵連續(xù)注入腺苷。我們的具體做法是:先根據(jù)病人的體重,初次按 50 μ g/(kg?min)的速度即以100 ml/h的速度靜脈泵泵入,以后每隔2 min遞增 25 μ g/(kg?min)即調(diào)節(jié)輸液泵速度遞增50 ml,這樣配置的腺苷溶液一般都能完成整個試驗。此方法簡單易記便于操作。我們預(yù)先把配置好的溶液置于輸液泵上,設(shè)置好起始速度備于導(dǎo)管床旁。另準備肝素、4℃以下冰鹽水及硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素等搶救藥品。

2.2 檢查中護理

2.2.1 術(shù)中常規(guī)監(jiān)護 病人去枕平臥于導(dǎo)管床,戴上手術(shù)帽,特別要罩住女病人的頭發(fā),避免污染頸內(nèi)靜脈穿刺點。穿刺時頭偏向左側(cè),置管結(jié)束后可放入薄枕頭使病人舒適。監(jiān)測心率、心律、血壓、指尖血氧飽和度,維持靜脈通暢,協(xié)助醫(yī)生做好消毒、鋪巾。準確及時傳遞各種導(dǎo)管、器械,嚴格無菌操作,同時密切觀察病人神志、面色,詢問有無不適。

2.2.2 動態(tài)壓力監(jiān)測和記錄 壓力曲線的特征性改變可以反映導(dǎo)管進入的部位,及時準確地記錄腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈、肺小動脈的壓力以及肺動脈契崁壓。因測壓和抽取血氣分析的血樣常交替進行,每次測壓時應(yīng)注意連接管和導(dǎo)管內(nèi)有無空氣和凝血塊。注意導(dǎo)管和換能器位置的準確,波形不符或壓力過高過低及時提醒醫(yī)生,以觀察導(dǎo)管是否到位或?qū)Ч芘龅椒蝿用}壁、位于肺小動脈分支內(nèi)或充氣過多。

2.2.3 及時準確采集血氣分析標本 在導(dǎo)管所能達到的腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈分別抽取血氣分析標本,血液抽取后立即蓋住橡皮塞與空氣隔絕并抗凝,抽血后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管以免血凝堵塞導(dǎo)管。護士接過試管后分別粘上腔靜脈、右房、右室、肺動脈標簽并立即送檢。

2.2.4 心輸出量的測定和記錄 我們用冰鹽水注射熱稀釋法測定心輸出量。先將漂浮導(dǎo)管熱敏感尾端與麻醉儀心輸出量測定程序塊連接線相連接,并在麻醉儀中輸入病人血色素、冰鹽水溫度、注入的冰鹽水容量,然后拿出置于0℃冰箱的無菌生理鹽水,倒一些于碗中測溫,確定4℃以下后倒入手術(shù)臺上的無菌碗,抽5～10 ml經(jīng)漂浮導(dǎo)管第二腔(第二腔與近端側(cè)孔相連,當漂浮導(dǎo)管頭端置于主肺動脈內(nèi)時近端側(cè)孔正好位于右心房)均勻、快速注入右心房,時間應(yīng)少于4 s,觀察曲線的變化,理想的心輸出量曲線顯示在快速注射后有一個尖銳的上升支,接著是緩慢下行回到基線的平滑曲線[5],數(shù)秒后儀器根據(jù)前述所輸入的參數(shù)自動計算出心輸出量。每間隔3～5 min重復(fù)測定心輸出量共三次,取平均值。特別注意每次重復(fù)測定時應(yīng)重新倒入冰鹽水,以保持溫度在4℃以下。

2.2.5 急性肺血管擴張試驗護理 急性肺血管擴張試驗的基本過程是連續(xù)逐漸增加劑量泵入腺苷,視病人是否出現(xiàn)平均肺動脈壓下降、心輸出量增加等陽性反應(yīng)。操作時把已經(jīng)準備好的輸液泵連接到與漂浮導(dǎo)管近端側(cè)孔連接的第二腔,每個劑量末測定并記錄肺動脈壓、心輸出量、心率、血壓、指尖氧飽和度。為到達藥物試驗的精確度,我們需準確計時,準確調(diào)整輸液泵輸液速度,準確記錄腺苷劑量和各測定參數(shù)。靜脈注射腺苷患者可能出現(xiàn)胸悶、心慌、憋氣等不適,這與腺苷導(dǎo)致心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的副作用有關(guān)。本組 11例患者在達到300 μ g/(kg?min)的最大劑量時未出現(xiàn)上述不適,僅有一例患者在達到150 μ g/(kg?min)時出現(xiàn)胸悶、心悸,停止泵入腺苷3 min后即消失,未作特殊處理。故在靜脈泵入腺苷時應(yīng)注意觀察和詢問病人有無不適,必要時立即停藥,給予氧氣吸入。

[1]Cohen H,Chahine C,Hui A,et al.Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension[J].Am J Health Syst Pharm,2004,61(5):1107-1109.

[2]Galie N,Torbicki A,Barst A,et al.Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension.T he Task Force on Diagnosis and T reatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2004,25(24):2243-2278.

[3]中華醫(yī)學會心血官病學分會.肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識[J].中華心血管病雜志,2007,35(11):979-987.

[4]荊志成.右心導(dǎo)管術(shù)與急性血管擴張藥物試驗[N].中華醫(yī)學信息導(dǎo)報,2006-11-20(17).

[5]邱小文.肺心病病人右心導(dǎo)管檢查的護理[J].護士進修雜志,1995,10(9):26-27.

Pulmonary arterial hypertension Right-sided heart catheterization Medicine test Nursing

金燕平(1968-),女,浙江寧波,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理和護理管理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0331-02

2009-08-26)