我國(guó)護(hù)理成本核算研究的現(xiàn)狀及思考

陳月娥

(瑞安市第二人民醫(yī)院,浙江 瑞安 325200)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化和完善,成本核算越來(lái)越成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容之一。護(hù)理雖然與醫(yī)療同處于一個(gè)經(jīng)營(yíng)實(shí)體中,但由于兩者服務(wù)方式的差異,兩者的成本核算必然也存在差異,因此護(hù)理成本應(yīng)獨(dú)立于醫(yī)療成本進(jìn)行核算。通過(guò)護(hù)理成本核算,真實(shí)地反映護(hù)理活動(dòng)的成本狀況和經(jīng)營(yíng)成果,更新護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理的觀念,增進(jìn)和提高全體護(hù)理人員的成本意識(shí),提高護(hù)理的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益。本文就我國(guó)護(hù)理成本核算的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期了解我國(guó)護(hù)理成本研究的進(jìn)程。

1 護(hù)理成本核算的基本內(nèi)容

護(hù)理成本是指在給患者提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)過(guò)程中的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的消耗。物化勞動(dòng)是指物質(zhì)資料的消耗,活勞動(dòng)是指腦力和體力勞動(dòng)的消耗。我國(guó)目前的護(hù)理成本核算研究主要集中在醫(yī)院,所以護(hù)理成本核算對(duì)象一般為醫(yī)院科室,或者歸為實(shí)行垂直管理的護(hù)理部。護(hù)理成本核算方法主要有項(xiàng)目法[1]、床日成本法、相對(duì)嚴(yán)重程度測(cè)算法、患者分類法(包括我國(guó)醫(yī)院采用的分級(jí)護(hù)理即原型分類法和因素分類法)、病種分類法[2]、科室成本法[1]、作業(yè)成本法[3]、收入系數(shù)法[4]和綜合法。護(hù)理成本構(gòu)成要素包括直接成本(人力成本 、設(shè)備折舊金額 、材料成本)和間接成本(作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)、教學(xué)研究費(fèi))。

2 我國(guó)護(hù)理成本核算研究的現(xiàn)狀

我國(guó)的護(hù)理成本核算方法由最初單一的項(xiàng)目法逐步多樣化,發(fā)展到應(yīng)用床日成本法、病種分類法,還有解放軍第九醫(yī)院開(kāi)發(fā)的“護(hù)理管理信息系統(tǒng)”管理軟件中護(hù)理成本子系統(tǒng)的應(yīng)用,使成本核算方法更加綜合化[5]。護(hù)理成本核算逐漸深入到成本的分析和管理階段[6],使護(hù)理成本研究真正發(fā)揮合理配置護(hù)理資源的作用。

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)成本 宋雁賓等[7]就10項(xiàng)護(hù)理服務(wù)技術(shù)的直接成本和間接成本進(jìn)行了核算,并與北京市物價(jià)局和衛(wèi)生局于1990年10月共同制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目偏少或收費(fèi)過(guò)低。

2.2 手術(shù)配合護(hù)理成本 陳曉陽(yáng)等[8,9]就闌尾切除手術(shù)配合和剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)室護(hù)理成本進(jìn)行了核算,核算時(shí)綜合評(píng)估了護(hù)理資源的投入,引入了護(hù)理時(shí)間、護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱以及護(hù)理用物,還有護(hù)士的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度,以客觀反映護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。

2.3 總項(xiàng)目成本 梅俏等[10]依據(jù)美國(guó)護(hù)理干預(yù)服務(wù)項(xiàng)目分類原則,將氣管切開(kāi)護(hù)理分為7個(gè)項(xiàng)目,并算出每單項(xiàng)成本,從而全面核算了氣管切開(kāi)護(hù)理成本。宮雪梅等[11]將新入院患者的護(hù)理分為9個(gè)項(xiàng)目(均為現(xiàn)行護(hù)理收費(fèi)中不能收費(fèi)的項(xiàng)目),按護(hù)理級(jí)別分成Ⅰ級(jí)護(hù)理組和Ⅱ級(jí)護(hù)理組,分別核算出兩組中每個(gè)項(xiàng)目的成本,繼而算出總成本,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)護(hù)理組的總成本明顯高于Ⅱ級(jí)護(hù)理組的總成本。

2.4 新技術(shù)護(hù)理服務(wù)成本 顳淺動(dòng)脈旁注射是眼科的一項(xiàng)專科護(hù)理操作,已在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院推廣,但目前沒(méi)有列入正式收費(fèi)項(xiàng)目。張冬梅等[12]通過(guò)了解顳淺動(dòng)脈旁注射服務(wù)項(xiàng)目中人、財(cái)、物的消耗,與既往類似項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行比較,為醫(yī)院合理收費(fèi)提供了依據(jù)。

2.5 單病種成本 宮克等[13]人通過(guò)專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和歷史回顧三種方法,采用類成本比值法對(duì)頸椎手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行全成本核算,并分析圍手術(shù)期床日成本、成本構(gòu)成情況、實(shí)際成本、標(biāo)準(zhǔn)成本與收費(fèi)的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)成本和實(shí)際成本都比收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高,且混合型頸椎手術(shù)患者的護(hù)理成本最高。

2.6 住院護(hù)理成本 楊愛(ài)萍等[14]隨機(jī)選取上海市一、二、三級(jí)醫(yī)院各1所,對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者各30例的住院費(fèi)用清單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)一、二、三級(jí)醫(yī)院30例住院費(fèi)用構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),護(hù)理收費(fèi)比例在總額中偏低,護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低,項(xiàng)目不全,護(hù)理勞動(dòng)力成本被忽略。

2.7 護(hù)理直接成本 王敏[15]采用回顧性調(diào)查的方法分析了某院于1999年12月至2000年12月護(hù)理直接成本的投入,并與該院按等級(jí)收費(fèi)的產(chǎn)出作比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該院的護(hù)理服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離護(hù)理成本。陳紅等[16]就20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)服務(wù)的直接成本進(jìn)行了核算,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格低,甚至無(wú)收費(fèi)價(jià)格。李麗娜等[17]采用4種方法就直接護(hù)理人工成本進(jìn)行了核算,與同期收費(fèi)相比,分析護(hù)理人工成本的回收情況,提出增強(qiáng)成本意識(shí)和提高護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性的建議。陳曉陽(yáng)等[18]對(duì)闌尾手術(shù)配合的護(hù)理人員進(jìn)行了兩種護(hù)理人力成本核算方法的比較,發(fā)現(xiàn)其中一種方法較客觀反映護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,因此提出護(hù)理人力成本核算要綜合考慮護(hù)理時(shí)間、護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)難度,及不同護(hù)理人員的工作負(fù)荷比。

3 護(hù)理成本核算的意義

3.1 為有關(guān)部門(mén)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù) 我國(guó)護(hù)理現(xiàn)行的護(hù)理收費(fèi)存在很多問(wèn)題,如與護(hù)理項(xiàng)目相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目偏少,以捆綁式收費(fèi)為主;護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低,與實(shí)際成本差距較大;護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格未考慮勞動(dòng)力成本因素[19],由于護(hù)理人力價(jià)值一直得不到體現(xiàn),從而挫傷護(hù)理人員工作的積極性,不利于護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。護(hù)理成本核算可以為我國(guó)護(hù)理服務(wù)價(jià)格的制定提供成本資料,明確護(hù)理服務(wù)價(jià)格與成本之間的差距[20],為主張服務(wù)收費(fèi)和下一次護(hù)理收費(fèi)價(jià)格的制定提供依據(jù),使其真實(shí)地反映護(hù)理服務(wù)的價(jià)值。

3.2 為醫(yī)院管理層優(yōu)化人力資源配置提供證據(jù)在政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償逐漸減少的情況下,醫(yī)院為了維持經(jīng)營(yíng),往往減少價(jià)值很難得到體現(xiàn)的人力成本,而且人力成本也是醫(yī)院成本管理中最容易控制的部分。而護(hù)理人員是醫(yī)院人數(shù)最多的一個(gè)群體,必然成為減員的首選,從而使工作的護(hù)理人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),致使護(hù)理質(zhì)量下降,護(hù)理安全得不到保證,護(hù)理效益得不到提高。進(jìn)行護(hù)理成本核算,可以使醫(yī)院管理者了解護(hù)理人員在為患者提供服務(wù)過(guò)程中實(shí)際消耗的人力、物力和財(cái)力,從而深入到成本分析階段,分析效益差額,合理地配置人力資源[21]。

3.3 為基層護(hù)理工作者增強(qiáng)成本意識(shí)提供線索臨床工作中,護(hù)理人員往往成本意識(shí)較差,認(rèn)為成本核算、成本分析、成本管理都是醫(yī)院管理者的事情。通過(guò)護(hù)理成本核算,使一線護(hù)理工作者認(rèn)識(shí)到自己在工作中因物品浪費(fèi)和非正常損耗、醫(yī)用護(hù)理器材的管理不當(dāng)、護(hù)理設(shè)備失保養(yǎng)等給醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,從而增強(qiáng)成本意識(shí),在工作中盡可能減少各種形式的浪費(fèi)[22]。

3.4 為患者明晰醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的實(shí)況提供資料醫(yī)療費(fèi)用日益高漲,成為居民家庭食物和教育之后的第三大消費(fèi)支出。通過(guò)護(hù)理成本核算,可以使患者了解整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成,減少患者因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高不滿轉(zhuǎn)移到護(hù)理人員身上而致護(hù)患糾紛的發(fā)生。

4 建 議

4.1 廣泛深入地開(kāi)展護(hù)理成本研究 由于各地經(jīng)濟(jì)水平的差異,相同的護(hù)理內(nèi)容在不同的地區(qū)所需的護(hù)理成本也不同,不同地區(qū)護(hù)理所涉及的內(nèi)容也不同。因此,應(yīng)該在各地區(qū)廣泛開(kāi)展各領(lǐng)域(如醫(yī)院、護(hù)理院及社區(qū))、各科室(ICU、內(nèi)科、外科、手術(shù)室等)、各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)(基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、觀察護(hù)理及預(yù)防護(hù)理)等護(hù)理成本的研究。不僅要重視護(hù)理成本核算研究,更要在此基礎(chǔ)上深入到護(hù)理成本的分析和管理,尤其在我國(guó)現(xiàn)有的成本投入條件下進(jìn)行成本-效益分析,研究如何優(yōu)化效率、規(guī)范護(hù)理操作流程,以幫助管理者判定組織的花費(fèi)所產(chǎn)生的利益,是否大于資金的投資成本[23]。同時(shí),研究護(hù)理管理信息系統(tǒng),將患者的評(píng)估分類,護(hù)理人員的調(diào)配排班與成本核算結(jié)合起來(lái),進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成本監(jiān)測(cè)[24],以完善成本核算。

4.2 借鑒國(guó)內(nèi)外護(hù)理成本研究成果 國(guó)外護(hù)理成本研究開(kāi)始于50年代,經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展,各國(guó)在各領(lǐng)域的研究已獨(dú)具特色。美國(guó)在護(hù)理成本核算方面已走向世界護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究的前列,因此可以借鑒他們已有的研究成果。劉則揚(yáng)[25]對(duì)護(hù)理干預(yù)分類系統(tǒng)(nursing intervention classify,NIC)進(jìn)行過(guò)介紹,其評(píng)估步驟在我國(guó)的護(hù)理成本核算研究中得到了很好的應(yīng)用[25]。因此護(hù)理工作者及護(hù)生應(yīng)積極、認(rèn)真閱讀護(hù)理成本研究的優(yōu)秀文章,以加速知識(shí)的傳遞,推進(jìn)我國(guó)的護(hù)理成本研究。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理成本教育 裘興梅等[26]就高等護(hù)理專業(yè)開(kāi)設(shè)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)課程進(jìn)行了設(shè)想,建議護(hù)理成本價(jià)格與效益授課為5學(xué)時(shí)[25]。護(hù)理教育管理層應(yīng)考慮在高等護(hù)理專業(yè)中設(shè)置護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)課程,使護(hù)生大致了解成本核算的意義、內(nèi)容、方法等,以便他們?cè)谶M(jìn)入臨床之前就有成本意識(shí),且為以后進(jìn)入臨床順利開(kāi)展成本研究奠定基礎(chǔ)。各醫(yī)院也應(yīng)在護(hù)士執(zhí)業(yè)期間通過(guò)繼續(xù)教育加強(qiáng)和深化護(hù)士的成本核算意識(shí),進(jìn)一步增強(qiáng)主動(dòng)參與成本管理。在護(hù)理工作過(guò)程中,護(hù)理管理者也應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理成本教育,使護(hù)士了解在為患者提供服務(wù)過(guò)程中實(shí)際消耗的人力、物力、財(cái)力,分析效益差額[27],提高護(hù)理經(jīng)濟(jì)收益。另外,我國(guó)第一部護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)專著于2002年出版,但是仍然沒(méi)有適用于各層次護(hù)理教育的經(jīng)濟(jì)學(xué)教材,因此還要積極創(chuàng)造條件編制教材。

4.4 定期舉行護(hù)理成本研究討論會(huì) 通過(guò)護(hù)理成本研討會(huì),對(duì)已有的研究進(jìn)行分析,總結(jié)優(yōu)點(diǎn),為他人開(kāi)展類似研究提供指導(dǎo);指出各研究的不足之處,使他人開(kāi)展護(hù)理成本研究少走彎路。通過(guò)研究者不斷地討論分析,逐漸形成具有我國(guó)特色的護(hù)理成本研究模式,在理論上豐富護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)容,在實(shí)踐中通過(guò)尋找最優(yōu)化的服務(wù)促使護(hù)理服務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,從而促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

5 結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)的護(hù)理成本研究較西方國(guó)家起步晚,目前依然存在許多不足之處,但是取得的成績(jī)是值得肯定的。隨著管理層的重視和護(hù)生、護(hù)士成本意識(shí)的增強(qiáng),護(hù)理成本核算將取得更好進(jìn)展。

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