鎖定鋼板的臨床運用觀察

曹忠 楊小兵 陳勇

鎖定鋼板是一種較新型的內(nèi)固定裝置，它采用了鎖定螺釘孔的設(shè)計，使鋼板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性，改變了傳統(tǒng)的固定模式，對一些復雜骨折的治療具有明顯的優(yōu)勢。自2007年1月以來，我科采用切開復位，鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜骨折16例，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，其中男性10例，女性6例；年齡27～82歲，平均56歲。致傷原因：自行跌傷13例，車禍傷2例，重物砸傷1例；閉合性骨折15例，開放性骨折1例；3例下肢骨折患者先行骨牽引治療7～14天后行手術(shù)治療，其余病人入院后2～5天即行手術(shù)治療。

1.2 骨折類型 骨近端骨折12例，均為年齡較大，骨質(zhì)疏松明顯的患者，按Neer分類：Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例、Ⅴ型1例；肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈1例；股骨遠端粉碎性骨折2例，按AO分類為C2型；脛骨干開放性粉碎性骨折1例，按AO分類為C3型。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 骨近端骨折全為老年病人，術(shù)前完善檢查，積極處理內(nèi)科疾患，同時請內(nèi)科和麻醉科醫(yī)生參與手術(shù)評估，無絕對手術(shù)禁忌證者于入院后2～5天行手術(shù)治療。股骨遠端骨折患者先予骨牽引治療，止血消腫，預防感染，待肢體腫脹基本消退后于傷后7～10天行手術(shù)治療。脛骨開放性粉碎性骨折患者系全身多發(fā)創(chuàng)傷，先予骨牽引治療，待生命體征平穩(wěn)，局部軟組織情況改善，手術(shù)指征成立后于傷后14天行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 肱骨近端骨折 予全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)三角肌胸大肌間溝進入肩關(guān)節(jié)，必要時可充分顯露肱骨頭。清除骨折處血腫，盡量避免行骨膜下剝離以保護軟組織和血供。使骨折復位后用克氏針臨時固定，C形臂X光機透視下確認骨折端復位良好后，將肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1cm，安裝導向器向肱骨頭固定3～4枚鎖定螺釘，螺釘禁忌穿出軟骨面，骨折遠端根據(jù)情況使用皮質(zhì)骨螺釘固定或用鎖定螺釘固定。對有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨，骨碎塊或損傷的肩袖用可吸收縫線固定于鋼板縫合孔上。拔出臨時固定的克氏針，透視下證實骨折復位佳，檢查肩關(guān)節(jié)被動活動良好即可閉合傷口。

1.3.2.2 股骨遠端粉碎性骨折 予持續(xù)硬膜外麻醉，取股骨外側(cè)入路，縱形分開股外側(cè)肌，顯露骨折端，清理斷端間血腫，盡量減少骨膜剝離以保護血供，牽引患肢，復位骨折，安置長度合適的鎖定鋼板，先在保證股骨遠端關(guān)節(jié)面平整的基礎(chǔ)上經(jīng)導向器在股骨髁固定3～4枚鎖定螺釘，然后在骨折近端選擇使用皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘固定，骨碎塊用拉力螺釘固定，有明顯骨缺損者取自體骨植骨。C形臂X光機透視證實骨折復位固定好，檢查膝關(guān)節(jié)被動活動良好后即閉合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 所有病人術(shù)后均不需任何外固定，適當抬高患肢休息，第二天即開始指導患者行患肢的等長肌肉舒縮鍛煉和患肢端關(guān)節(jié)的主動運動，術(shù)后3～5天開始鄰近關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉，循序漸進，從小角度、小范圍、短時間開始，逐漸增加活動范圍和時間。術(shù)后10～14天傷口拆線，開始主動功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)可先做前后、左右的鐘擺運動和云手鍛煉，四周后復查X線片無異常，即可行肩部專項練習，如：正面和側(cè)面手指爬墻運動、拉滑輪練習、手摸枕部和對側(cè)耳部練習、肩后伸練習等。下肢病人要求傷后兩周髖膝踝關(guān)節(jié)能被動屈曲達90°，肌肉的練習以等張收縮為主，輔以等長收縮，其中股四頭肌的等張和等長練習最為重要。根據(jù)患者的具體情況，術(shù)后3～4周即可開始扶雙拐或行走支架患肢不負重行走鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐步加大患肢負重，直到隨訪X線片骨痂大量生長，恢復正常行走[1]。

1.4 療效評定 肩關(guān)節(jié)功能評定采用Neer評分[2]。Neer評定標準總分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。膝關(guān)節(jié)功能評定采用Kolmert等標準評定：⑴優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，短縮＜1cm，無疼痛和成角。⑵良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲90～120°，短縮＜2cm，無或偶有輕微疼痛，輕微成角。⑶可：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動范圍＞60°，短縮＜3cm，常有輕度疼痛，內(nèi)外成角＜10°。⑷差：膝關(guān)節(jié)伸直差10°，活動范圍＜60°，短縮＞3cm，經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性疼痛，內(nèi)外成角＞10°。

2 結(jié)果

所有病例均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間3～12個月，本組病例骨折全部順利愈合，無骨不連發(fā)生。功能按上述標準進行評定：13例上肢骨折的患者其肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率為92.3%；3例下肢骨折的患者全部為優(yōu)。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，現(xiàn)階段骨折的特點較以前已經(jīng)有了很大的變化，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1)高能量的損傷越來越多，造成骨折粉碎程度越來越重，用普通的內(nèi)固定器材常常不能滿足臨床的需要，為了取得更好的治療效果，使我們不得不尋求新的治療技術(shù)和新型的固定材料；2)隨著人民生活水平的不斷提高，社會逐步進入老齡化，在臨床上老年病人越來越多，一方面老年人身體素質(zhì)差，器官功能衰退，骨質(zhì)疏松明顯，普通內(nèi)固定不能得到堅強的固定效果，而身體狀況又不適宜長期的保守治療，另一方面老年病人及其家人對肢體功能康復的期望值越來越高，對我們骨科醫(yī)生提出了更高的要求；3)骨折手術(shù)內(nèi)固定的比例較前大幅度增加，手術(shù)治療的并發(fā)癥也就隨之增多。骨不愈為較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，如何選擇更好的固定器材，為翻修手術(shù)提供堅強的支持，是擺在骨科醫(yī)生面前的一道難題。

老年人肱骨近端粉碎性骨折，如選擇非手術(shù)治療，固定時間長，骨不愈或肱骨頭缺血性壞死可能性大，常常遺留嚴重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。如選擇手術(shù)治療，由于存在骨質(zhì)疏松，常規(guī)的內(nèi)固定如克氏針、T形鋼板、三葉鋼板、非擴髓髓內(nèi)釘?shù)群茈y達到有效的固定，早期功能鍛煉極易導致內(nèi)固定失效，故術(shù)后常需較長時間的外固定，肱骨頭壞死率較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復也較差[3]。鎖定鋼板的出現(xiàn)很好地解決了這個問題，它具有可靠的固定效果，允許術(shù)后早期開始功能恢復性訓練，骨折愈合率高，肱骨頭壞死率低，是肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療的優(yōu)先選擇材料[4]。骨不愈患者行翻修手術(shù)，固定材料的選擇是難點，普通的鋼板、髓內(nèi)針、外固定支架等均存在著許多問題，選用鎖定鋼板既能起到牢固固定的作用，又能盡可能少地破壞血運，為骨折的愈合創(chuàng)造了更好的條件。嚴重粉碎性骨折的患者，原始損傷暴力較大，骨折粉碎程度、移位程度與軟組織損傷均較重，治療不當易引起骨不愈或嚴重功能障礙。普通鋼板對骨折端血液供應(yīng)破壞較大，髓內(nèi)釘對粉碎骨塊難以達到有效的固定，外固定支架易合并關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥?、固定釘松動等不良反?yīng)，且行動不便，影響生活質(zhì)量。運用鎖定鋼板創(chuàng)傷小，對骨折端血運影響小，有利于骨折的愈合，螺釘與鋼板鎖定以后，具有良好的角度穩(wěn)定性，術(shù)后不需再輔助外固定，可以盡早開始肢體功能鍛煉，減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點和優(yōu)點：1)解剖形設(shè)計，無需預彎，有利于手術(shù)中骨折的復位。鋼板和骨骼之間留有間隙，最大程度地減少了對軟組織的刺激，減少了骨折區(qū)鋼板對血供的影響。2)自鉆／自攻型帶鎖定頭螺絲釘設(shè)計，能增強其切割作用，螺釘頭能鎖扣于接骨板螺紋孔，形成一體式固定鋼板，具有牢固的成角穩(wěn)定性，鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止松動、拔出，固定后可避免骨折復位的丟失，達到牢固固定的目的。3)縫合孔的設(shè)計，可以在術(shù)中進行克氏針臨時固定及鋼板固定后進行粉碎骨塊和肌腱部位的縫合固定，大大提高了操作的簡單性及復位的準確性。4)可選擇性結(jié)合孔設(shè)計，根據(jù)術(shù)中要求，可選擇使用標準螺釘完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘達到穩(wěn)定的成角固定，術(shù)中亦可以使用拉力螺釘技術(shù)進行骨折的間接復位。因其允許標準螺釘和鎖定螺釘進行組合，故比普通鋼板在受到彎曲載荷時，抗拔出面積大，螺釘不易拔出[5]。5)手術(shù)切口小，減少了軟組織損傷，更符合微創(chuàng)原則。點式接觸解剖鋼板保護了骨質(zhì)的血供，縮短了骨折愈合時間。6)術(shù)后允許早期的功能恢復性訓練，關(guān)節(jié)功能可獲得很好的改善。

要更好地使用鎖定鋼板，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，需要臨床醫(yī)師充分了解鎖定鋼板的特點及其操作要求，術(shù)中仔細操作，術(shù)后及時合理地嚴格按照康復計劃進行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中正確指導術(shù)后功能鍛煉是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，對于治療的預后起著至關(guān)重要的作用[4]。只有這樣，才能取得滿意的治療效果。

通過16例鎖定鋼板的臨床運用，我們認為：鎖定鋼板是一種全新理念的接骨板系統(tǒng)，與其他內(nèi)固定方法相比，具有固定牢靠、操作簡單、微創(chuàng)、能進行早期功能鍛煉、術(shù)后功能保存好等特點，對一些復雜骨折和老年病人骨質(zhì)疏松性骨折具有顯著優(yōu)勢。但是由于我們采用這種方法治療的病例數(shù)有限，遠期療效還有待進一步隨訪觀察。

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[3]龔江浩,鮑豐,王正明,等.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,6:819-820.

[4]吳連國,史曉林,陸建陽,等.肱骨近端鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的近期療效[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,5:6-8.

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