中國腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士設(shè)置初探

丁玥 趙藝媛 路潛

1 背景概述

由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對護(hù)理專業(yè)化、個(gè)體化、整體化的要求，高級實(shí)踐護(hù)士(Advanced Practiced Nurse,APN)出現(xiàn)于19世紀(jì)末的美國，并隨后在英國、澳大利亞、日本、我國的臺灣、香港等國家和地區(qū)取得巨大的發(fā)展，目前活躍于腫瘤科、兒科、老年科、急診科、精神健康多個(gè)領(lǐng)域[1]。美國護(hù)理學(xué)會將在1992年APN的定義為:具有研究生學(xué)位,能進(jìn)行全面的健康評估;在高水平獨(dú)立工作；擁有診治和治療的專家技能;能夠處理個(gè)體、家庭、社區(qū)實(shí)際的或潛在的各種復(fù)雜反應(yīng);能制定臨床決策管理急慢性疾病、促進(jìn)健康的注冊護(hù)士[2]。腫瘤科高級實(shí)踐護(hù)士(Oncology Advanced Practice Nurse,OAPN)是隨著APN的發(fā)展而出現(xiàn)的。腫瘤作為一個(gè)病人與疾病長期共存的過程，更加需要由專業(yè)的護(hù)理人員指導(dǎo)其處理疾病過程中的相關(guān)問題，并通過提高病人的自我管理疾病的能力和其他護(hù)理人員綜合管理疾病的能力，最終達(dá)到提高腫瘤病人生活質(zhì)量的目的。在許多國家和地區(qū)，OAPN已被廣泛證明具有增加護(hù)理的方法和促進(jìn)病人的教育；增進(jìn)病人滿意度、依從性，以及達(dá)到低成本高效益結(jié)果；減少病人入院率和住院時(shí)間，降低再次入院率、急診就診率，以及減少醫(yī)療保健成本等作用[3-5]。

隨著我國腫瘤專科護(hù)理的發(fā)展，臨床中對于高級腫瘤專科護(hù)理人才的需要日益增加；衛(wèi)生部也在2005～2010年中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要中提出腫瘤科是培養(yǎng)專科護(hù)理人才的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。但是我國目前尚無專門的腫瘤專科護(hù)士認(rèn)證，腫瘤護(hù)理的?？婆嘤?xùn)尚處于起步階段，國內(nèi)OAPN培養(yǎng)尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。與此同時(shí)，我國護(hù)理研究生教育發(fā)展迅速，已經(jīng)有越來越多的護(hù)理研究生進(jìn)入臨床參與護(hù)理臨床實(shí)踐工作，使得發(fā)展腫瘤?？聘呒壸o(hù)理實(shí)踐成為可能。究竟中國的OAPN應(yīng)當(dāng)有什么樣的工作角色，如何設(shè)置？通過對北京市部分腫瘤專科醫(yī)生、護(hù)理管理者及護(hù)理教育者的訪談，筆者得到其對于未來OAPN設(shè)置的一些意見。

2 OAPN作為高學(xué)歷護(hù)理人才的培養(yǎng)方向之一

在訪談中部分專家指出，目前高學(xué)歷的護(hù)理人才的使用中，一方面存在著沒有分層次使用的問題，另一方面存在對這部分人如何使用尚不明晰、為這些人才創(chuàng)造的環(huán)境不夠完善，因而出現(xiàn)高學(xué)歷護(hù)理人才流失的問題。將OAPN作為腫瘤科高學(xué)歷護(hù)理人才的一個(gè)培養(yǎng)方向，可以分層次的使用人才，提高其工作的成就感和價(jià)值感，使得高學(xué)歷人才體現(xiàn)其價(jià)值，減少護(hù)理人才的丟失。同時(shí)，要能夠使用好人才，為他們創(chuàng)造怎樣的良好的環(huán)境和利于其發(fā)揮的平臺，都將是未來培養(yǎng)OAPN過程中所要關(guān)注的問題。

3 OAPN的角色功能

根據(jù)訪談專家的意見，我國的OAPN應(yīng)當(dāng)承擔(dān)臨床實(shí)踐者、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)者、管理者、教育咨詢者和研究者五個(gè)角色，并承擔(dān)起相應(yīng)的工作內(nèi)容，這五個(gè)工作角色與國外OAPN在臨床中承擔(dān)的角色基本一致[6-7]。

其中，臨床實(shí)踐者被認(rèn)為是OAPN首要的工作內(nèi)容，分別包括了醫(yī)生助理、直接護(hù)理提供者、護(hù)士榜樣三個(gè)方面。作為醫(yī)生助理，OAPN協(xié)助醫(yī)生協(xié)助病史采集、完善治療，完成一些小的外科治療。作為直接護(hù)理提供者，訪談專家希望OAPN在完成腫瘤科常規(guī)護(hù)理之外，能夠通過循證護(hù)理的方法進(jìn)行癌癥的疾病癥狀管理及治療副反應(yīng)管理，提高腫瘤護(hù)理的專業(yè)性和科學(xué)性。同時(shí)，腫瘤病人的院外康復(fù)的管理是我國目前管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，而且醫(yī)生的工作對象主要集中于住院病人，因此有許多專家提出OAPN應(yīng)當(dāng)將院外腫瘤病人的管理納入到其工作范圍內(nèi)。作為護(hù)士榜樣，OAPN則被希望通過其影響力和目標(biāo)激勵(lì)的作用，提高整體的腫瘤護(hù)理水平。

腫瘤的治療涉及到患者身心各個(gè)方面的需要，在國外，OAPN以協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)者的角色活躍于多學(xué)科治療小組中，積極溝通腫瘤治療的各個(gè)方面[8-9]。訪談專家也提到OAPN應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間、患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間、患者與社會之間的“橋梁”，為腫瘤患者提供更加高效率、細(xì)致的服務(wù)。

OAPN的管理者工作內(nèi)容包括制度管理、治療管理和人員管理三方面。但是訪談專家認(rèn)為，與護(hù)士長的行政管理職能不同，OAPN的管理應(yīng)當(dāng)將臨床業(yè)務(wù)的管理作為重點(diǎn)，她們可以通過制定、整理或修改護(hù)理常規(guī)，監(jiān)督反饋治療計(jì)劃的實(shí)施情況，評估護(hù)理措施的實(shí)施是否得當(dāng)?shù)韧緩絹韺?shí)現(xiàn)管理者的角色職能。

作為教育咨詢者，由于其擁有豐富的?？谱o(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)，OAPN的服務(wù)人群較為廣泛，包括了患者及家屬、護(hù)士、其余醫(yī)務(wù)人員等多種人群，可以通過開設(shè)護(hù)理門診、護(hù)理會診等形式進(jìn)行。

而作為研究者，專家們都希望OAPN的研究問題能來源于臨床，應(yīng)用于臨床，解決臨床中的實(shí)際問題；也希望OAPN能夠通過組織開展護(hù)理科研，帶動(dòng)腫瘤護(hù)理的整體科研水平。

4 OAPN設(shè)置中的問題

雖然訪談的專家基本上都認(rèn)為OAPN的設(shè)置具有重要的意義，其五個(gè)角色功能的實(shí)現(xiàn)將有助于提高腫瘤科護(hù)理整體水平，但是對于OAPN角色的具體工作內(nèi)容，專家們提出了一些爭議的地方，尤其是關(guān)于OAPN某些工作開展的合法性問題。例如作為醫(yī)生助理，部分專家認(rèn)為由于其擁有較豐富的?？浦R和經(jīng)驗(yàn)，可以參照國外OAPN的工作內(nèi)容，承擔(dān)部分醫(yī)生的工作。但是，也有專家認(rèn)為醫(yī)療護(hù)理各有其職責(zé)范圍，同時(shí)護(hù)士沒有處方權(quán)，如果OAPN跨越工作范圍，將會違反相關(guān)法律造成醫(yī)療糾紛。另一方面，我國的醫(yī)療資源主要集中于大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療建設(shè)不完善，腫瘤治療的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)主要集中于大醫(yī)院，因此我國OAPN的工作范圍是否能夠涉及醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)方面也受到質(zhì)疑。由此，要發(fā)展適合我國國情和法制的OAPN，需要進(jìn)一步的探討和嘗試。

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