人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用

劉文花

血管通路是血液凈化病人賴以生存的生命線，當患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗自身血管無法再利用時，人造血管是患者的選擇之一。制造人造血管的材料有天然真絲，滌綸和膨體聚四氟乙烯(PTFE)。現(xiàn)在應(yīng)用最多的是滌綸和PTFE的人造血管。2009年5～12月對我科7例慢性透析患者采用PTFE人造血管行前臂動靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)就其臨床資料進行回顧性分析，以探討人造血管內(nèi)瘺的適應(yīng)證、使用時間、并發(fā)癥等，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組7例血液透析患者均為終末期腎功能衰竭患者，其中男5例,女2例;平均年齡(48.5±12.8)歲，透析齡4.5～7.8a，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病5例。左前臂部建瘺4例,右前臂部建瘺3例。患者每周透析2～3次,每次透析4.0～4.5h,血流量為200～300ml/min,采用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 術(shù)前血管檢查 術(shù)前應(yīng)進行詳細的檢查，尤其是自體血管造瘺失敗后，肢體血管已產(chǎn)生不同程度的病理變化，常規(guī)應(yīng)檢查肘部動脈搏動情況及肘部淺靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈)情況，必要時行彩色多普勒檢查，明確血管條件。其次是局部皮膚排除感染、血腫等不利因素，盡量糾正貧血、低蛋白血癥 。

1.3 PTFE內(nèi)瘺手術(shù)方法 患者取平仰臥位，外展術(shù)側(cè)上肢，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因行局麻術(shù)前用龍膽紫進行肱動脈、肘部淺靜脈標記及人造血管位置定位。根據(jù)擬采用的動靜脈選擇切口，跨血管走行做一長4～5cm的橫切口，如所選動靜脈相距較遠，可分別于動靜脈處做兩個切口，分離暴露并游離一段長約3cm左右的動脈和靜脈，靜脈用膠片牽引，動脈兩側(cè)分別用動脈夾阻斷血流。根據(jù)人造血管長度，在前臂人造血管彎曲部頂部做皮膚切口，用Gore皮下隧道器分2次做皮下隧道，將人造血管引入皮下，兩端分別與分離準備好的動靜脈行端側(cè)吻合，形成U形人造血管袢管。本組采用肘正中靜脈吻合4例，與貴要靜脈吻合3例，均一次獲得成功。術(shù)后給予輕度加壓包扎，肘部取伸直位，常規(guī)抗凝、抗感染3～5d，待局部腫脹消退，4周后可開始使用。

2 結(jié)果

2.1 人造血管內(nèi)瘺近、遠期通暢率 7例患者均手術(shù)成功建立血管內(nèi)瘺,手術(shù)一次成功率100%,均4周后開始使用，分別在人造血管動靜脈端進行穿刺，動脈端穿刺針與血流逆向，引出血液；靜脈端穿刺針點取U型袢動脈穿刺點對側(cè)與血流方向一致，作為血液的回路。術(shù)后4周內(nèi)通暢率為100%。自首次使用后8個月瘺口通暢率仍為100%。

2.2 并發(fā)癥及處理 7例患者均于手術(shù)后次日在血管移植部位出現(xiàn)明顯水腫，感覺疼痛，可能與皮下隧道滲血及部分血清由人造血管壁滲出有關(guān)。囑患者盡量伸直手術(shù)側(cè)手臂，用紅外線照射和止痛治療，術(shù)后4周內(nèi)腫脹自行消退。7例均未發(fā)生出血、血栓、感染等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后血流情況 術(shù)后4周開始使用內(nèi)瘺透析, 透析時所有患者血流量均可達250～350ml／min。

3 討論

慢性腎衰竭患者需要進行長期的維持性血液透析治療,理想的血管通路是保證透析順利完成的重要條件之一。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，透析病人的壽命亦逐漸延長，但由于高齡、動脈硬化、肥胖、反復(fù)穿刺靜脈狹窄、糖尿病血管病變、患者自體血管不能行自體內(nèi)瘺或多次內(nèi)瘺栓塞時，移植血管內(nèi)瘺則是較好的選擇。人造血管具有生物相容性好、口徑大、長期通暢率高、血流量充足、使用時間長和易于反復(fù)穿刺等優(yōu)點[1]。但是人造血管材料比較昂貴，手術(shù)難度也較大，在我國還沒有得到廣泛應(yīng)用，不少功能不全的內(nèi)瘺患者仍然在勉強維持透析，顯然影響了透析的充分性和生活質(zhì)量，為此，必須尋找相應(yīng)方法，縮短與國際的差距[2]。有資料[3]表明美國近年來血管通路的應(yīng)用，自體動靜脈內(nèi)瘺的使用率逐年下降，PTFE移植血管內(nèi)瘺及中心靜脈插管的使用呈上升趨勢。本組7例PTFE造瘺術(shù)患者。術(shù)后每3～5d換藥，4周開始使用，患者均血流通暢，通暢率為100%，透析時所有患者血流量均可達250～350ml／min。患者血管移植部位均出現(xiàn)明顯水腫，可能與皮下隧道滲血及部分血清由人造血管壁滲出有關(guān)，還與靜脈分流動脈血使遠端靜脈壓增高，回流障礙有關(guān),囑患者盡量伸直術(shù)肢，創(chuàng)口不宜包扎過緊，約4周能消退。且囑患者每日聽、摸血管顫音和彈性度,睡眠時不彎曲、壓迫,日常生活中穿寬松衣服,不使用腋窩為支撐點的拐杖,不提重物,以防術(shù)肢血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞[4]。據(jù)報道，人造血管內(nèi)瘺術(shù)的并發(fā)癥主要有血栓形成、感染、假性動脈瘤、肢體腫脹等，其中血栓形成是最常見的并發(fā)癥[5]。我省(西寧地區(qū))海拔2260m,屬中度高海拔地區(qū)，氣壓低，氣候干燥。大氣氧含量較低，人體處于持續(xù)低氧狀態(tài)。長期慢性缺氧導(dǎo)致血液粘稠度增高,血液呈高凝狀態(tài)，較容易發(fā)生血栓[6]。但本組目前尚未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞，主要與內(nèi)瘺應(yīng)用時間較短有關(guān),可能還與肝素用量，每次透析的超濾量的多少，護士的穿刺技術(shù)等有關(guān)。另外,本組目前尚無感染發(fā)生,可能還與高原地區(qū)氣候干燥,氣溫較低[6]局部皮膚出汗少有關(guān)。雖然慢性腎衰竭患者由于受環(huán)境低氧和本身心血管病變的雙重影響,心臟儲備力減退,加之動靜脈內(nèi)瘺的建立會使人體血流動力學(xué)發(fā)生一些變化,如增加心排量的10%～20%,因我們采用的是端側(cè)吻合技術(shù),分流量相對較小，而且吻合口遠離心臟,對心血管系統(tǒng)的影響并不明顯。

目前，大多數(shù)尿毒癥患者需依賴血液透析維持生存，透析病人的血管通路是其重要的“生命線”，應(yīng)該具有穿刺簡便、并發(fā)癥較少、血流量充足、可長期使用等特點，以保證透析的充分性和提高生活質(zhì)量延長存活期。本組臨床資料表明：人造血管內(nèi)瘺具備上述特點，但是人造血管材料相對較昂貴，手術(shù)難度較大，國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院在應(yīng)用，但隨著需要接受透析治療的病人不斷增加，該技術(shù)將會廣泛開展。術(shù)前正確評估血管條件及熟練的血管吻合技術(shù)是保證內(nèi)瘺成功和長期通暢的關(guān)鍵因素。如果事先對這些因素可能會產(chǎn)生的影響作出判斷,采取適當充分的預(yù)防措施,定時監(jiān)測血管通路,及時采取治療措施,能有效的減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

[1]蘇默.人造血管搭橋內(nèi)瘺的護理常規(guī)[J].中國血液凈化,2009,8(2)：101-102.

[2]王笑云.要重視透析血管通路創(chuàng)建維護和并發(fā)癥的防治[J].中國血液凈化,2007,6(7)：349-351.

[3]王玉柱.血液凈化血管通路發(fā)展史與展望[J].中國血液凈化雜志,2004,(7)：349-352.

[4]邢慧,馮敏華,金建芳.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用及護理[J].現(xiàn)代護理, 2005,11：891-892.

[5]冉峰,劉長建,黃佃,等.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)用于血液透析的臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2007,10(1)：67-68.

[6]張彥博,汪源,劉學(xué)良,等.人在高原[M].西寧：青海人民出版社,1996：307-309.