超選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(附67例報(bào)告)

鐘妮 潘桂華 張華 于毅

原發(fā)性肝癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡順位中占據(jù)第三位，其起病隱匿、惡性程度極高，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般多到中晚期，大多數(shù)患者就診時(shí)已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用介入放射學(xué)進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療藥物和血管栓塞已成為中晚期肝癌患者治療的重要手段[1]。2006年1月～2009年12月，我們采用超選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)治療中晚期原發(fā)性肝癌患者67例，取得了較滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的67例中晚期PHC患者，男47例，女20例；年齡22～76歲，平均48歲。腫瘤主要位于右半肝(含尾葉)者58例，左半肝(含尾葉)9例；單發(fā)5例，多發(fā)62例；腫瘤直徑5～10 cm者10例，＞10cm者57例。

1.2 治療方法 本組均行超選擇TACE。采用Seldinger’s技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入化療藥物及栓塞劑，其中化療藥物包括卡鉑300～400mg+表柔比星50～80mg+金喜素2.0mg+羥基喜樹堿20～30mg，栓塞劑為法國進(jìn)口超液化碘化油[2]；栓塞化療后1周開始靜滴5-Fu 500mg+亞葉酸鈣100mg，連續(xù)5d；同時(shí)酌情予干擾素、胸腺肽等免疫治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1981年WHO療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。完全緩解CR：腫瘤完全消失超過1個(gè)月，癥狀體征明顯改善，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正?；蚪咏?；部分緩解PR：腫瘤縮小≥50%,時(shí)間≥4周,多個(gè)腫塊的兩個(gè)最大直徑之和減少＞50%；穩(wěn)定/進(jìn)展SD/PD：腫瘤縮?。?0%或增大＞25%。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善 (1)腹水25例中，完全消退15例，明顯吸收7例，無明顯變化3例。(2)腹脹、食欲不振30例中，消失18例，好轉(zhuǎn)10例，無變化2例。(3)肝區(qū)疼痛35例中，消失21例，緩解12例，無變化者2例。

2.2 AFP變化 AFP下降＞70%者23例，50%～70%者20例，＜50%者24例。

2.3 腫瘤縮小 患者介入治療后腫瘤都有不同程度縮小，腫瘤完全緩解1例1.5%(1/67)，部分緩解50.7%(34/67)，穩(wěn)定30例44.8%，進(jìn)展2例2.9%，有效率52.2%(35/67)。

2.4 生存率觀察 隨訪12～36個(gè)月，存活1a以上者40例，2a以上者15例，3a以上者5例。

3 討論

肝癌主要由其所在的肝葉動(dòng)脈供血，約占95%左右，而正常肝臟組織主要由門靜脈供血，約占75%以上。故選擇性阻斷肝動(dòng)脈能使腫瘤組織缺血、壞死，而對正常肝組織影響不大。腫瘤生長過大或多發(fā)、跨葉時(shí)一般接受多支供血，有時(shí)也會(huì)因主要供血?jiǎng)用}被栓塞而通過側(cè)支循環(huán)供血。因此，經(jīng)肝動(dòng)脈治療可在區(qū)域范圍內(nèi)有效殺滅肝癌細(xì)胞而對非瘤肝組織的影響相對較少。介入治療被認(rèn)為是原發(fā)性肝癌非手術(shù)療法中的首選方法。其主要機(jī)理：①肝臟血運(yùn)約25%來源于肝動(dòng)脈，而原發(fā)性肝癌血供則90%來自肝動(dòng)脈，少部分由門靜脈供血，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后正常肝臟血供降至66%；而肝癌血供降至5%～8%。②肝癌內(nèi)部血管內(nèi)徑粗細(xì)不均、血流緩慢，血管發(fā)育不全、中層平滑肌欠發(fā)達(dá)，內(nèi)膜缺損，缺乏神經(jīng)支配，在腫瘤血管組織中還存在虹吸現(xiàn)象，致使栓塞劑可選擇性地滯留在肝癌血管中造成栓塞[3]。經(jīng)肝動(dòng)脈治療的措施可分為兩種，一是施放化學(xué)或放射性抗癌物質(zhì)殺滅腫瘤細(xì)胞，其中前者稱為經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)；二是注射栓塞劑堵塞血管，即經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞TAE。臨床應(yīng)用最普遍的經(jīng)肝動(dòng)脈治療方法是TAI聯(lián)合TAE，即TACE。

但在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血?jiǎng)用}由于腫瘤的占位效應(yīng)的推壓，常常迂曲擴(kuò)張或偏離正常解剖位置，僅使用常規(guī)5F導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲，相當(dāng)部分達(dá)不到超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}(多為肝段動(dòng)脈)插管的目的。對部分乏血供、位于肝臟周邊的臨床小癌型可能由于顯影較淡而漏診。且當(dāng)血管內(nèi)徑接近導(dǎo)管外徑時(shí)，導(dǎo)管的進(jìn)入也會(huì)對血管內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械性損傷。在此情況下，碘油化療乳劑會(huì)較多誤入正常肝組織，不可避免地會(huì)對正常的肝實(shí)質(zhì)帶來損害，加重肝功能損傷，促進(jìn)肝硬化，術(shù)后患者的副反應(yīng)亦較大。若使用常規(guī)導(dǎo)管強(qiáng)行超選擇性插管，還可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離而影響進(jìn)一步操作。微導(dǎo)管外徑細(xì)小，質(zhì)地柔軟，不會(huì)對血管壁產(chǎn)生張力而適應(yīng)其走行，一般超選擇較容易。對部分乏血供或位于肝臟周邊的臨床小癌型，若使用微導(dǎo)管超選擇性插管，一旦將導(dǎo)管超選至其供血血管時(shí)，乏血供的腫瘤有可能在超選擇造影時(shí)成為富血性腫瘤，注入碘油也能使病灶較好地充盈[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝動(dòng)脈和門靜脈之間有交通支存在，但通常情況下并不開放，只有當(dāng)?shù)庥土砍^一定界限后，該交通支才能開放使碘油通過交通支進(jìn)入門靜脈，從而達(dá)到雙重栓塞的目的。使用微導(dǎo)管超選擇插管可達(dá)肝段及亞段以下水平，導(dǎo)管選至腫瘤供血血管并注入化療藥物碘油乳劑，這樣就明顯提高了瘤灶局部的藥物濃度，使交通支開放、雙重栓塞成為可能。由于超選擇性插管避開了正常肝組織供血?jiǎng)用}，一定程度上就保護(hù)了正常肝組織，減少了肝功能損傷。本資料提示在綜合治療基礎(chǔ)上輔助超選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)可較好的延長患者生存期?？赡軝C(jī)制為超選擇肝動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥物和栓塞劑助于延長化療藥物在腫瘤組織血竇內(nèi)的滯留時(shí)間，同時(shí)可阻斷腫瘤血供造成組織缺血性壞死，增加抗腫瘤療效。

總之，超選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)治療中晚期肝癌，能有效地延長病人的生存期，提高病人生活質(zhì)量，是中晚期肝癌非手術(shù)療法的首選方法。

[1]Ma S,Jiao B, Liu X,Yi H,et al.Approach to radiation therapy in hepatocellular carcinoma[J].Cancer Treat Rev,2009,11：43-44.

[2]馬莉,許明州,郭惠,等.介入治療中晚期肝癌30例臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(10)：1709-1710.

[3]許爾夫.放射介入治療高齡肝癌患者107例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10)：75-76.

[4]宋侃侃,黃求理,柴小民,等.原發(fā)性肝癌合并動(dòng)靜脈瘺的介入治療[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(5)：441-442.