當(dāng)前條件下社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展思路

徐舒 蔡紅兵

社區(qū)醫(yī)院是介于診所與中心醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)單位，承擔(dān)著常見(jiàn)病診療、衛(wèi)生防疫、日常保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、康復(fù)等“六位一體”的服務(wù)，其對(duì)象是所轄社區(qū)居民，尤其是老年人、兒童和婦女。在我國(guó)目前的發(fā)展形勢(shì)下，廣大居民的健康保健意識(shí)日益增強(qiáng)，但醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、醫(yī)療投入不足；據(jù)第三次全國(guó)衛(wèi)生普查，44.9%的人有病不去就診，29.6%的人應(yīng)住院不住院。“看病難”成為民生、民計(jì)一大亟待解決的問(wèn)題。如何利用現(xiàn)有資源滿足人民群眾衛(wèi)生保健的需求、充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用將是解決這一矛盾唯一有效可行的措施。

目前社區(qū)醫(yī)院存在的主要問(wèn)題

社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的相對(duì)沉寂是由其外部環(huán)境影響和自身不足引起的。我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)起步比較晚，從1997年開(kāi)始試點(diǎn)，發(fā)展到今天已經(jīng)覆蓋到全國(guó)各個(gè)省、市、自治區(qū)，地級(jí)市覆蓋率達(dá)到90%以上，但居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院的概念仍比較模糊，不管大病、小病都還是往大醫(yī)院就診，造成中心醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門(mén)可羅雀，衛(wèi)生資源極度浪費(fèi)。同時(shí)，衛(wèi)生資源配備不合理，城市衛(wèi)生資源的80%分布在大醫(yī)院，使大量社區(qū)甚至家庭可以解決的疾患都集中到了大中型醫(yī)院，造成了看病難的狀況。醫(yī)療事業(yè)的過(guò)度市場(chǎng)化，更使大醫(yī)院為了增加效益千方百計(jì)吸引和挽留病人。無(wú)論從醫(yī)療水平還是醫(yī)療設(shè)施來(lái)比較，社區(qū)醫(yī)院都處在絕對(duì)劣勢(shì)。此外，社會(huì)醫(yī)療保障體系對(duì)社區(qū)醫(yī)院的接納和容許程度也影響著患者的選擇。在這些外部因素的影響下，社區(qū)醫(yī)院規(guī)模得不到發(fā)展，人才不愿意去，更不愿意留，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平滯后。效益差，人員積極性差，服務(wù)理念落后，都導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院陷入困境。等待外部環(huán)境的改變只會(huì)使發(fā)展滯后。社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，在當(dāng)前條件不可能快速改善的前提下，只有從自身抓起，優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，創(chuàng)造條件，才能走出困境。針對(duì)現(xiàn)狀并借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行嘗試。

1 明確定位，做好本職，改變服務(wù)理念

既為社區(qū)醫(yī)院，其服務(wù)對(duì)象就在社區(qū)；作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)單位，它的任務(wù)不是解決疑難重癥，而是常見(jiàn)病、多發(fā)病。以往社區(qū)醫(yī)院重視的是疾病的診治和衛(wèi)生防疫、計(jì)劃生育，這里更需要強(qiáng)調(diào)的則是健康教育和日常保健。作為社區(qū)醫(yī)院而言，診斷、治療并非它的優(yōu)勢(shì)，但它位處社區(qū)，可以相對(duì)便利地進(jìn)行保健指導(dǎo)和健康衛(wèi)生知識(shí)的宣教?？梢园才派鐓^(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士定期上門(mén)巡診、宣教，使他們同時(shí)承擔(dān)家庭醫(yī)生的角色，服務(wù)上門(mén)；也可以定期開(kāi)辦衛(wèi)生知識(shí)講座，使社區(qū)醫(yī)院扎根于社區(qū)；可開(kāi)展網(wǎng)上咨詢、掛號(hào)、預(yù)約、取結(jié)果等系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。總之，形式可以多樣，目的是讓社區(qū)醫(yī)生走入家庭，當(dāng)居民出現(xiàn)健康問(wèn)題首先想到的是社區(qū)醫(yī)生。通過(guò)這樣面對(duì)面的接觸，不僅提高了全民健康意識(shí)和衛(wèi)生知識(shí)，更加擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)院的影響，使居民形成“小病找社區(qū)醫(yī)生解決、大病找社區(qū)醫(yī)生參謀”的概念。

2 培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高急救水平

社區(qū)醫(yī)院要發(fā)展，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。隨著科技水平和生活水平的不斷提高，人口進(jìn)一步老齡化，居民疾病譜也在發(fā)生變化。目前排在發(fā)病率前十位的系統(tǒng)疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、損傷與中毒、婦產(chǎn)科疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲(chóng)病、惡性腫瘤、心臟病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中心腦血管疾病和惡性腫瘤有不斷上升的趨勢(shì)。很多疾病可以通過(guò)一級(jí)、二級(jí)預(yù)防防止或者延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展，這就需要社區(qū)醫(yī)生具備較為全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)兆，做到未病防病、有病早治、既病防變；從而有效地節(jié)約醫(yī)療資源，提高居民健康水平和生活質(zhì)量。目前衛(wèi)生行政部門(mén)也對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生作了相應(yīng)的資格準(zhǔn)入規(guī)定和考核標(biāo)準(zhǔn)，使其進(jìn)一步規(guī)范化。

社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)療第一線，急診急救不可規(guī)避，而且在挽救患者生命的救治中起著至關(guān)重要的作用。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著諸如心肌梗死、腦梗塞等危重癥的急救工作，其中包括溶栓治療。我國(guó)社區(qū)醫(yī)院目前雖然達(dá)不到這樣的救治水平，但應(yīng)該提高一般急癥處理能力，為到上級(jí)醫(yī)院救治縮短時(shí)間并創(chuàng)造有利的治療條件。可以定期安排醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或者參加培訓(xùn)班，提高業(yè)務(wù)急救水平。如果在同一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)中，更可以實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生輪換制。

結(jié)合社區(qū)醫(yī)院分配體制的改革，鼓勵(lì)實(shí)干，獎(jiǎng)勵(lì)拔尖，使收入分配向第一線職工傾斜，向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)崗位傾斜，重視人才、培養(yǎng)人才、留住人才，從而使醫(yī)院醫(yī)療水平提高，社區(qū)醫(yī)院才會(huì)得到進(jìn)一步的認(rèn)可。

3 擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診制，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源

雙向轉(zhuǎn)診即社區(qū)醫(yī)院不能診治的病人可以直接轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院，而大醫(yī)院治療后進(jìn)入康復(fù)期的患者可就近轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院完成后期持續(xù)治療或康復(fù)治療。雙向轉(zhuǎn)診的概念已經(jīng)提出經(jīng)年，但運(yùn)作并不如意，一方面是行政管理和政策執(zhí)行力度不夠，更主要的是利益分配上的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)已有一些社區(qū)醫(yī)院針對(duì)存在的利益分配問(wèn)題提出“醫(yī)療經(jīng)紀(jì)”的概念，即社區(qū)醫(yī)院同時(shí)也是一個(gè)獨(dú)立注冊(cè)、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的經(jīng)紀(jì)公司，從患者到社區(qū)醫(yī)院就診到轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院治療，再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院康復(fù)治療，都由社區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一代收費(fèi)和付費(fèi)。對(duì)患者來(lái)說(shuō)既享受到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，又節(jié)省了費(fèi)用。從中我們可以借鑒到某些經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的健全和扶持，達(dá)到真正的雙向轉(zhuǎn)診和雙贏，即醫(yī)療資源得到合理分配和利用，既減輕了三級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，同時(shí)在不增加患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的前提下也提高了兩家醫(yī)院的效益。

同樣的也可以在社區(qū)醫(yī)院和私人診所、門(mén)診部之間施行雙向轉(zhuǎn)診。國(guó)外的私人診所在自己的病人需要住院治療時(shí)都是送到社區(qū)醫(yī)院“借床”，完成整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。社區(qū)醫(yī)院可以同私人診所、門(mén)診部簽訂類似的協(xié)議，醫(yī)療、護(hù)理分開(kāi)核算，從而兼顧患者、社區(qū)醫(yī)院、私人診所三者的利益。

4 加強(qiáng)管理，提高效率

社區(qū)醫(yī)院既是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又帶有企業(yè)的一些特點(diǎn)，尤其是一些民營(yíng)社區(qū)醫(yī)院。它既有衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)的行政管理和財(cái)政撥款，又承擔(dān)著一定的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。要做到良好運(yùn)行、穩(wěn)步發(fā)展、義利兼顧，必須有一個(gè)好的管理模式，使資源配置合理，各部門(mén)優(yōu)化組合。我國(guó)社區(qū)醫(yī)院起步較晚，又有著特殊的國(guó)情，從職責(zé)、規(guī)模、服務(wù)對(duì)象和社會(huì)定位來(lái)看都不同于?？漆t(yī)院和綜合性大醫(yī)院，所以既沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)，也不可能照搬其它類型醫(yī)院的發(fā)展模式。不斷探索新型管理和運(yùn)作模式是社區(qū)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力所在，可以參考國(guó)內(nèi)一些運(yùn)行比較好的社區(qū)醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)；創(chuàng)辦社區(qū)醫(yī)院管理和運(yùn)作的專門(mén)刊物，交流經(jīng)驗(yàn)；定期舉辦研討會(huì)，探索出適合目前國(guó)情的發(fā)展之路。

5 結(jié)語(yǔ)

十一五期間國(guó)家對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)將加大投入，其中社區(qū)醫(yī)院是發(fā)展的重點(diǎn)。當(dāng)然，目前的社區(qū)醫(yī)院還存在設(shè)備、資金、人員不足的問(wèn)題，但我們不能只是等、靠、要，而要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極創(chuàng)造條件，利用國(guó)家扶持的有利政策和當(dāng)前的大好時(shí)機(jī)完善社區(qū)醫(yī)院自身建設(shè)，在改革中求發(fā)展，將預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)結(jié)合起來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)人人享有衛(wèi)生保健。社區(qū)醫(yī)院只有在自身基礎(chǔ)上先辦好，讓人民群眾認(rèn)可，國(guó)家、社會(huì)的投入自然也會(huì)跟上，從而進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)的發(fā)展模式，更好地發(fā)揮為民服務(wù)的作用?？梢灶A(yù)計(jì)，在社會(huì)保障體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加速進(jìn)行，我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和生活水平的不斷發(fā)展的推動(dòng)下，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療必將有更大的發(fā)展空間。