開放性手術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石的體會(huì)

劉建龍 李爾強(qiáng)

隨著近代物理學(xué)的發(fā)展，腎輸尿管結(jié)石的治療手段發(fā)生了重大的變化，越來越多的患者接受體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，輸尿管腎鏡碎石術(shù)(URS)。但這些療法的適應(yīng)癥仍有一定限制，另外醫(yī)療資源有限在廣大基層醫(yī)院尚未普及。開放手術(shù)仍然是尿路結(jié)石的基本治療方法，仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平。為此特結(jié)合我院1988年3月～2009年12月采用開放手術(shù)治療的82例腎輸尿管結(jié)石，現(xiàn)談體會(huì)如下：

1 臨床資料

男59例，女23例。年齡19～70歲，平均年齡40.4歲。單側(cè)腎結(jié)石33例；雙側(cè)腎結(jié)石13例；單側(cè)輸尿管結(jié)石16例；雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例；單側(cè)腎結(jié)石+單側(cè)輸尿管結(jié)石9例；雙側(cè)腎結(jié)石+單側(cè)輸尿管結(jié)石2例，雙側(cè)腎結(jié)石+雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例。手術(shù)方式：腎盂切開(含腎竇內(nèi)腎盂切開)取石33例，腎實(shí)質(zhì)切開5例，腎部切除2例，腎切除3例，腎盂切開+腎實(shí)質(zhì)切開5例；腎盂切開+輸尿管切開2例；腎盂切開+腎下極切開3例；輸尿管切開取石29例次。共82例次。術(shù)后2～3月內(nèi)攝腹部平片和B超檢查79例(含門診及當(dāng)?shù)貦z查)中有殘余結(jié)石6例，殘石率7.3%(6/82)。

2 討論

2.1 一定要明確診斷，掌握手術(shù)適應(yīng)癥 本組82例均用B超術(shù)前體表定位、X線腹部平片顯示結(jié)石形狀、數(shù)目及術(shù)前大劑量靜脈造影(IVP)了解兩側(cè)腎功能情況，一側(cè)腎結(jié)石直徑大于1.0cm例為手術(shù)適應(yīng)癥。凡發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻，梗阻以上的輸尿管和腎盂有明顯積水應(yīng)盡早手術(shù)。

2.2 切口選擇與胸膜破裂及處理 切口的選擇宜損傷輕、暴露清楚為原則。一般腎結(jié)石我們采用11肋間斜切口，輸尿管上段結(jié)石采用11肋端斜切口，中段結(jié)石采用背部切口或11肋端斜切口，下段結(jié)石取下腹部切口，一例雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石我們采用雙側(cè)下腹部“倒八字”切口。在取11肋間切口的手術(shù)中，由于切開膈肌腳術(shù)將胸膜上推，致一例胸膜損傷，因此，我們認(rèn)為，為了防止胸膜破裂，11肋皮膚切口要夠長，用自動(dòng)牽開器撐開切口時(shí)應(yīng)小心切開膈肌腳，仔細(xì)辨認(rèn)胸膜返折；必要時(shí)令病人增加呼吸動(dòng)度，以求觀察清楚，確認(rèn)胸膜后給予鈍性推開。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)胸膜破損可從破口插入F8—F12橡皮異尿管，然后縫合破口?？p合最后一針時(shí)讓病人用力吸氣(全麻病人可加呼吸囊)，使患側(cè)肺充分膨脹，由于吸氣時(shí)未拔出導(dǎo)尿管扎緊縫線，如此一般不需要行胸腔抽氣。

2.3 腎臟切口和取石術(shù)式 本組單純腎盂切開取石33例次，占腎手術(shù)的62.6%(33/53),曾切開腎竇內(nèi)腎盂取出一段約5.5cm×3.5cm×2.0cm的鑄型結(jié)石和數(shù)百枚小結(jié)石，這是最基本的取石術(shù)式。經(jīng)腎盂進(jìn)路取石獅常用的方法，而進(jìn)入腎盂的背側(cè)是沒有大血管的阻擋，而且腎盂粘膜與腎實(shí)質(zhì)之間沒有交叉的血管，故由腎背側(cè)管上鈍性分離進(jìn)入腎竇，顯露腎盂的范圍較大，容易取出結(jié)石；當(dāng)取石困難時(shí)將腎盂切口延及腎門下唇并切開，常能順利取出結(jié)石，唯腎盂小而鑄型結(jié)石的角深入多個(gè)小盞，腎下盞無明顯積水，腎門下唇實(shí)質(zhì)厚而下盞狹小時(shí)，即使切開下唇亦難取出大的結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)切開取石7例，除一例為腎外側(cè)緣實(shí)質(zhì)大切口外，6例是背側(cè)面放射狀切口，明顯積水的腎實(shí)質(zhì)十分菲薄，切開取石不難，放射狀切口取石的關(guān)鍵是找準(zhǔn)石(多為殘余結(jié)石的位置)。我們常用手指伸入腎盂直接觸摸定位及銀針探刺定位。合并嚴(yán)重膿腎者，行腎切除，嚴(yán)重積水，腎盂尿變渾濁，不是腎切除的適應(yīng)癥。

2.4 降低殘石率的措施 本組殘石率7.3%，較文獻(xiàn)報(bào)道15中～30%低。為盡量取盡結(jié)石，我們采取主要措施有：(1)銀針刺探，一旦針尖觸及結(jié)石，暫不拔針，握持并固定好腎臟，用血管鉗尖端，緊鄰銀針刺入皮質(zhì)牢固結(jié)石后轉(zhuǎn)動(dòng)中慢慢將結(jié)石取出縫合腎實(shí)質(zhì)；(2)手術(shù)指直接觸摸，用手指直接伸入腎盂內(nèi)行結(jié)石定位；(3)手術(shù)中結(jié)合X腹部平片了解結(jié)石數(shù)目大小，特別注意結(jié)石重疊影，所取結(jié)石大部分均能取凈。

2.5 腎內(nèi)出血的處理 在艱難的取石過程中如腎內(nèi)大出血，很難處理，有因此而切除腎臟者，我們采取認(rèn)下措施止血；(2)反復(fù)低壓沖洗；(3)5%雙氧水5～10ml沖洗腎盂后，腎盂處放置T管從背側(cè)引出，如果經(jīng)壓迫止血無效則用鉚釘式縫合法止血。

2.6 關(guān)于輸尿管結(jié)石手術(shù) 輸尿管切開取石31例次，我們的做法是：(1)借B超行術(shù)前結(jié)石體表定位，依解剖位置找到輸尿管，用手指上下觸摸結(jié)石，固定結(jié)石后游離該段輸尿管，縱形切開擴(kuò)張之輸尿管取出結(jié)石。(2)取石后須注意輸尿管壁有無肉芽腫或息肉。(3)縫合輸尿管前必須證明輸尿管是通暢的。

2.7 輸尿管狹窄的預(yù)防措施 本組輸尿管切開取石31例次，無輸尿管狹窄問題，其中，有2例行ESWL后輸尿管中上段形成石階，分別為2.5cm、4cm。我們的做法是：(1)盡可能不縫粘膜層，針距寬為0.5cm，邊距盡量少縫。(2)縫輸尿管時(shí)寧做到寧松勿緊；(3)輸尿管縫合旁放置引流管。(4)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管炎性狹窄可放置F8導(dǎo)尿管或0.4cm硅膠管，一般放置腎盂輸尿管移行處及輸尿管吻合口處以支撐擴(kuò)張和引流尿液。拔管時(shí)間在2周后尿常規(guī)基本正常，引流管逆行造影通暢后拔管。本組31例中有29例放置輸尿管支架，置管率93.5%無一例輸尿管狹窄。

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