研究健康教育在泌尿系結(jié)石病人中的應(yīng)用

朱偉珍

泌尿系結(jié)石是嚴(yán)重影響人民健康的一種常見病和多發(fā)病。目前臨床上一直注重結(jié)石的取石和排石治療而忽視了結(jié)石的預(yù)防性治療，但該病的主要特點(diǎn)是臨床治愈后復(fù)發(fā)率高。將給病人帶來極大的痛苦，給家庭帶來沉重的精神、體力和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。健康教育的目的是傳播健康知識，幫助人們建立健康行為，提高全民健康水平，它是連接衛(wèi)生知識與行為改變的橋梁。健康促進(jìn)是21世紀(jì)“人人健康”目標(biāo)的重要組成部分，健康教育在健康促進(jìn)中起主導(dǎo)作用[1]。因此，加強(qiáng)對泌尿系結(jié)石病人的健康教育顯得特別重要。

1 健康教育的方法和形式

根據(jù)病人的年齡、性別、文化素質(zhì)、家庭及社會關(guān)系、心理及經(jīng)濟(jì)狀況、既往病史、病人及家屬對所患泌尿系結(jié)石的認(rèn)識、知識掌握情況等進(jìn)行詳細(xì)評估。通過與病人或家屬交流溝通，獲得信息，針對不同的接受知識能力給予相應(yīng)的健康教育。采用黑板報、宣傳小冊子、講座等形式。

2 健康教育的內(nèi)容

2.1 泌尿系統(tǒng)的解剖和生理

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。主要生理功能是分泌尿液和排泄代謝產(chǎn)物以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.2 引起泌尿系結(jié)石的原因與機(jī)制

2.2.1 泌尿系統(tǒng)的因素

(1)尿路感染：感染尿液中的細(xì)菌可分為兩大類:產(chǎn)尿素酶細(xì)菌和非產(chǎn)尿素酶細(xì)菌。產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的存在是感染石形成的先決條件[2]，這種細(xì)菌大多為變形桿菌、綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，在變形桿菌的作用下4小時就能產(chǎn)生結(jié)石。磷酸銨鎂結(jié)石的病因均繼發(fā)于尿路反復(fù)感染故稱感染石；非產(chǎn)尿素酶細(xì)菌可能作為外延結(jié)晶的晶核，改變尿液中的晶體和膠體濃度，造成尿石晶體大量析出。此外，感染石內(nèi)寄生的非產(chǎn)尿素酶細(xì)菌，導(dǎo)致尿路上皮炎癥病變，增加成石物質(zhì)的附著點(diǎn)，導(dǎo)致尿流動力學(xué)改變，造成尿道梗阻，加重尿路感染，形成惡性循環(huán)加快尿路結(jié)石形成[3]。(2)尿路上皮損傷：產(chǎn)尿素酶細(xì)菌分解尿素后產(chǎn)生的高濃度尿氨與保護(hù)尿路上皮的聚陰離子硫酸粘多糖(GAGS)具有較強(qiáng)的親和力，NH4+離子吸附到GAGS的SO4

2-上，使GAGS的親水性發(fā)生改變，削弱尿路粘膜抗附著能力，使細(xì)菌易于附著，隨之促進(jìn)磷酸銨鎂微晶粘附和滯留，依賴這種成石晶體的粘附機(jī)制和相關(guān)離子的飽和狀態(tài)，尿石得以迅速形成和生長。動物實(shí)驗(yàn)表明，通過化學(xué)手段或感染使大白鼠膀胱的GAGS保護(hù)層破壞后，可導(dǎo)致鳥糞石微晶粘附增加5～6倍。

2.2.2 代謝異常

(1)鈣代謝異常：一般認(rèn)為尿石癥與腸道高吸取鈣和(或)腎漏鈣有關(guān)。高吸收鈣患者往往出現(xiàn)高1.25-二羥維生素D3(活性D3)血癥。因此，高吸收鈣目前被認(rèn)為是維生素D代謝紊亂的一種疾病。(2)尿酸代謝異常：高尿酸血癥人群發(fā)生泌尿系結(jié)石的幾率明顯比尿酸正常高，且隨著血尿酸水平的升高泌尿系結(jié)石的高發(fā)病率也隨之升高。因此說明尿酸血癥與泌尿系結(jié)石有密切關(guān)系。當(dāng)血中尿酸≥380μmolL時，過飽和的尿酸有可能以結(jié)晶鹽形式沉積在腎臟，引起一系列炎癥反應(yīng)導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病發(fā)生。痛風(fēng)性腎病以腎間質(zhì)損害為主，從而損害腎功能，使腎小球?yàn)V過腎小管重吸收障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變。這可能與結(jié)石發(fā)生相關(guān)[4]。(3)草酸代謝異常：尿中草酸增加，在經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結(jié)合，結(jié)果促進(jìn)了草酸鈣晶體的形成和沉淀而增加形成結(jié)石的危險性。與攝取草酸鹽或其前身物質(zhì)過多、維生素B6缺乏、遺傳性、原發(fā)性和特發(fā)性高草酸尿癥有關(guān)。

2.2.3 飲食

(1)鈉的攝入對結(jié)石形成的影響：高鈉飲食導(dǎo)致的高尿鈉可抑制腎小管對鈣的重吸收產(chǎn)生高尿鈣，隨著鈉鹽的增加，尿鈣的排泄量也逐漸增加，結(jié)果增加了尿中結(jié)石鈣鹽的飽和度。并且高尿鈉可提高尿pH值，降低腎臟對枸櫞酸的排泄。這些因素都可增加尿石癥的發(fā)生率。(2)蛋白質(zhì)對尿石形成的影響：尿石癥發(fā)展過程以及流行學(xué)研究證實(shí)，尿石發(fā)生和生活富裕有關(guān)，即和高蛋白飲食有關(guān)。因?yàn)楦邉游锏鞍讛z入，可導(dǎo)致尿液中鈣和尿酸含量的增加及枸櫞酸鹽的減少，從而增加了機(jī)體酸負(fù)荷，導(dǎo)致尿pH值下降。當(dāng)尿pH值在4.5～5.5之間時，最有利于尿酸鈣沉淀，并使草酸鈣結(jié)晶聚集形成結(jié)石[5]。而高動物蛋白攝入還可使骨化三醇產(chǎn)生增加，從而抑制甲狀旁腺素的合成，減少腎小管的鈣再吸收，增加了鈣經(jīng)尿路過程中形成結(jié)石[6]。(3)鈣的攝入對尿石形成的影響：曾經(jīng)認(rèn)為，鈣的攝入和尿鈣呈線性關(guān)系，增加鈣的攝入會增加腎結(jié)石形成的危險性。但近年來的實(shí)驗(yàn)表明，低鈣飲食反而會增加草酸鈣結(jié)石形成的危險。因?yàn)樵谡Ｇ闆r下，鈣可與腸道內(nèi)的草酸結(jié)合形成不溶性草酸鈣而隨糞便排出體外。但若低鈣飲食，腸道內(nèi)游離的草酸將被大量吸收，結(jié)果尿中草酸增加。而草酸是形成泌尿系結(jié)石的主要危險因素[7]。草酸在草酸鈣結(jié)石形成上的作用比鈣的作用大10倍。世界衛(wèi)生組織研究資料指出，高鈣飲食可以降低腎結(jié)石的發(fā)生概率。1993年美國哈佛公共醫(yī)院研究指出，飲食中鈣含量高的人比鈣含量低的人腎結(jié)石發(fā)病率約低34%[8]。

2.2.4 藥物

(1)維生素D：過量使用維生素D可導(dǎo)致1.25-(DH)2D3過量合成，從而使腸道吸收大量鈣，發(fā)生腎鈣化、腎結(jié)石。(2)乙酰唑胺：乙酰唑胺導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素是使尿中檸檬酸鹽排出減少，導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)晶沉淀而產(chǎn)生腎結(jié)石[9]。(3)止痛藥、制酸藥、皮質(zhì)類固醇等，如長期使用均可增加尿石形成的危險性。

2.2.5 工作環(huán)境

高度職業(yè)緊張狀態(tài)可促進(jìn)結(jié)石形成。緊張狀態(tài)下丘腦垂體促進(jìn)分泌血管加壓素，作用于腎單位集合管的膜，增加其對水的滲透性，導(dǎo)致水的重吸收增加，形成高張尿；腦垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀旁腺素生成增加，使甲狀腺功能亢進(jìn)，血鈣增加，尿鈣濃度升高，促進(jìn)結(jié)石形成。

2.2.6 性激素

尿結(jié)石病人男性多于女性。主要是雄激素增加草酸形成，而雌激素可增加尿中枸櫞酸鈉的含量，增加鈣鹽的溶解度，降低了草酸鈣結(jié)晶的可能性[10]。

2.2.7 尿液pH值

低尿pH值也是尿酸結(jié)石形成的重要因素。尿酸溶解具有pH值依賴性，在尿pH值為6.0時尿酸的溶解度約為500mg/L；而在尿pH值為5.0時尿酸的溶解度則降為100mg/L。當(dāng)尿pH值≥6.0時，尿酸主要以離子型尿酸鹽形式存在，一般不會形成尿酸結(jié)石；反之當(dāng)尿pH值≤5.5時，尿酸全部處于非解離狀態(tài)，如果達(dá)到過飽和狀態(tài)，便會誘發(fā)尿酸結(jié)石形成。

2.2.8 結(jié)石抑制因子缺乏

結(jié)石形成主要是由于尿成石物質(zhì)過飽和與結(jié)晶抑制因子這對相反的作用失衡所致[11]。結(jié)晶抑制因子能夠吸附在晶體表面的生長點(diǎn)上,阻止其成核、生長和聚集。另外，有的結(jié)石抑制因子還能絡(luò)和尿中某些成石物質(zhì)，降低其飽和水平。正常人體內(nèi)尿過飽和與尿結(jié)晶抑制因子這對矛盾始終維持著尿液的動態(tài)平衡而不致成石。任何原因引起尿中某些結(jié)晶抑制因子濃度降低，如枸櫞酸鹽、鎂、焦磷酸鹽、TH蛋白、降鈣素、尿橋蛋白和葡胺聚糖等，都有可能啟動結(jié)石形成和促進(jìn)結(jié)石生長。

2.3 預(yù)防

2.3.1 飲食預(yù)防

(1)多飲水：大量飲水是預(yù)防任何成分結(jié)石簡單而有效的方法。它的作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時間，促進(jìn)小結(jié)石自行排出，降低成石物質(zhì)的尿飽和度，以阻止結(jié)石的形成和生長，減少并發(fā)尿路感染的機(jī)會。飲水量應(yīng)按氣溫、勞動強(qiáng)度、出汗、病性等而定。在正常性況下，每日飲水量在2升以上，使尿液保持在2000～3000ml。(2)根據(jù)結(jié)石成份決定防石飲食：尿酸結(jié)石病人應(yīng)采用低嘌呤飲食，宜少吃動物內(nèi)臟和魚、蝦等富含嘌呤的高蛋白食物。宜多吃堿性食物如牛奶、水果。柑桔類水果富含檸檬酸氫鉀鹽，可提高尿pH值，對溶解和預(yù)防尿酸結(jié)石都有作用；胱氨酸結(jié)石病人應(yīng)采用低氮氨酸飲食，限制高蛋白飲食；磷酸鹽結(jié)石病人可采用低磷飲食，宜多吃酸性食物如肉、蛋、魚及特定水果、蔬菜(葡萄、蘆筍、南瓜、番茄、干梅)；含鈣腎結(jié)石病人避免高鹽、高草酸、高動物蛋白和高糖飲食，宜采用高纖維飲食；草酸鹽結(jié)石病人宜少吃富含草酸的食物如菠菜、土豆、可樂、紅茶、堅果等[12]。

2.3.2 藥物預(yù)防

(1)消膽銨：是一種離子交換樹脂，可結(jié)合草酸鹽，促進(jìn)草酸鹽由膽道排出[13]。(2)氧化鎂：口服氧化鎂增加尿中草酸的溶解度，以減少腸源性草酸的吸收。(3)枸櫞酸根：是尿中主要的陰離子，也是鈣性尿石的重要抑制因子，尿中的枸櫞酸根是能夠強(qiáng)烈抑制尿中草酸鈣結(jié)晶和磷酸鈣結(jié)晶的形成，對于防治泌尿系結(jié)石具有重要意義。(4)維生素類：VitB6是催化乙醛酸形成甘氨酸酶系的輔酶，缺乏時乙醛酸不能形成甘氨酸，使草酸升高促使草酸鈣的生成；VitK主要是通過影響幾種蛋白對尿石生成產(chǎn)生抑制作用如腎鈣素、骨橋蛋白等都是一種強(qiáng)有力的草酸鈣晶體生成抑制劑，其對結(jié)石晶體形成、生長具有一定的抑制能力。

2.3.3 改變不良生活方式

泌尿系結(jié)石疾病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率與不良生活方式和行為密切相關(guān)[14]。特別是年輕人癡迷電腦，久坐活動少，愛吃咸食，少飲水。根據(jù)自身情況建立各種良好生活習(xí)慣，達(dá)到飲食調(diào)養(yǎng)，運(yùn)動保健。

2.3.4 原發(fā)病治療

對引起結(jié)石的病源治療不能忽視。及時有效控制感染，解除梗阻的原因，糾正畸形，治療引起結(jié)石的代謝性疾病對于結(jié)石的預(yù)防非常重要。

隨著生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率有明顯的上升趨勢。必須積極開展健康教育活動，開展健康普查，提昌健康飲食，積極干預(yù)可控因素以提高全民健康生活水平。

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