74例周圍性面癱患者的臨床療效分析

余爵波 練狀

225001 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 (余爵波 練狀)

周圍性面癱是指由面神經(jīng)核團(tuán)或其下的面神經(jīng)各段損害所致的面神經(jīng)癱瘓，以面部表情肌的癱瘓為顯著特征，出現(xiàn)提額、皺眉、加深鼻唇溝、噘嘴和露齒等動(dòng)作的困難，靜態(tài)時(shí)患側(cè)額紋不明顯，眉毛和上瞼下垂，鼻唇溝淺平，嘴角低垂，鼻嘴因肌張力弱被拉向健側(cè)[1]。中樞性面癱患者就診治于神經(jīng)外科，周圍性面癱患者就診于耳鼻咽喉-頭頸外科。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2003～2008年的周圍性面癱74例，男15例，女8例。年齡8～67歲，左耳14例，右耳11例。引起面癱的原因：Hunt綜合征20例，Bell's麻痹11例；顳骨骨折6例，顳骨薄層CT掃描檢查顯示，縱行骨折1例、橫行骨折5例、其中3例為骨片壓迫面神經(jīng)水平段；中乳突手術(shù)7例，5例為手術(shù)致面神經(jīng)部分離斷，膽脂瘤中耳炎2例；聽(tīng)神經(jīng)瘤3例；面神經(jīng)腫瘤2例；腮腺腫瘤17例。患者術(shù)前均常規(guī)行純音測(cè)聽(tīng)、鐙骨肌反射、味覺(jué)試驗(yàn)、淚腺分泌試驗(yàn)等檢查確定損傷部位；面神經(jīng)興奮性檢查兩側(cè)相差＞3.5mA，神經(jīng)電圖檢查示面神經(jīng)變性＞90%。神經(jīng)興奮性試驗(yàn)(NET)與最大刺激試驗(yàn)(MST)，發(fā)病3周內(nèi)，若NET＞3.5mA表明預(yù)后不佳；若發(fā)病10d內(nèi)，若MST顯著減退或消失，提示預(yù)后不佳。對(duì)內(nèi)科綜合治療后2～3周內(nèi)未見(jiàn)改善者，即面癱發(fā)生后距手術(shù)的時(shí)間≤30d。House-BrankMann(H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)方法對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估為法：Ⅲ級(jí)22例(29.73%)，Ⅳ級(jí)34例(45.95%)，Ⅴ級(jí)15例(20.27%)，Ⅵ級(jí)3例(3.62%)。

1.2 治療方法 對(duì)面癱患者首先應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、維生素等藥物以及理療、面部按摩等綜合治療措施，經(jīng)綜合治療無(wú)效后的患者，再根據(jù)術(shù)前顳骨CT及定位試驗(yàn)，其中21例示病變累及膝神經(jīng)節(jié)以下水平者行乳突徑路面神經(jīng)探查減壓。乳突腔暴露后小心尋找損傷部位，觀察面神經(jīng)管有無(wú)骨質(zhì)缺損或骨折、碎骨片壓迫面神經(jīng);沿面神經(jīng)走行方向磨薄面神經(jīng)骨管，暴露面神經(jīng)。損傷在水平段者，以砧骨窩為標(biāo)志，分離錘砧關(guān)節(jié)，將砧骨取出保留，備砧骨復(fù)位，如錘骨頭影響手術(shù)亦可將錘骨頭剪除，充分暴露面神經(jīng)水平段骨管。3例示病變累及內(nèi)聽(tīng)道、面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段者，選擇頸下顱中窩徑路。取耳屏前縱切口，做顳骨帶蒂骨瓣，打開骨窗，顯露中顱底，找出顱中窩三個(gè)標(biāo)志:腦膜中動(dòng)脈，巖大淺神經(jīng)和弓狀隆起。沿巖大淺神經(jīng)用金剛鉆磨出碟形，暴露膝狀神經(jīng)節(jié)，在弓狀隆起后方磨出“藍(lán)線”，確定內(nèi)聽(tīng)道頂壁，向內(nèi)磨出迷路段。完成面神經(jīng)減壓術(shù)后，關(guān)閉骨窗和切口。3例示骨折同時(shí)累及膝狀神經(jīng)節(jié)以及面神經(jīng)水平段者行顱內(nèi)外聯(lián)合徑路面神經(jīng)全段減壓，17例腮腺腫瘤行腮腺腫瘤切除術(shù)，并加面神經(jīng)的解剖方法，均采用從末梢到主干的方法，從面神經(jīng)頰支或下頜緣支開始解剖至主干，在保護(hù)面神經(jīng)的同時(shí)切除腮腺組織及腫瘤。

面神經(jīng)減壓術(shù)后再輔助神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、維生素等藥物以及理療、面部按摩等促進(jìn)面神經(jīng)早日恢復(fù)，術(shù)后隨防6個(gè)月，再進(jìn)行鐙骨肌反射、味覺(jué)試驗(yàn)、淚腺分泌試驗(yàn)等檢查對(duì)術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行測(cè)定，再用House-Brankmann(H-B)方法對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

綜合內(nèi)科治療后Hunt綜合征20例及Bell's麻痹10例經(jīng)綜合治療后治愈，面神經(jīng)功能為Ⅰ級(jí)。1例Bell's麻痹患者治療30d后無(wú)效，其他43例治療后未見(jiàn)明顯改善，對(duì)其進(jìn)行House-Brankmann(H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)12例(27.27%)，Ⅳ級(jí)21例(47.73%)，Ⅴ級(jí)9例(20.45%)，Ⅵ級(jí)2例(4.55%)。

對(duì)治療后未見(jiàn)改善者行手術(shù)治療，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳骨骨折6例，顳骨薄層CT掃描檢查顯示，縱行骨折1例、橫行骨折5例、其中3例為骨片壓迫面神經(jīng)水平段；中乳突手術(shù)7例，5例為手術(shù)致面神經(jīng)部分離斷，其中鼓室段5例，乳突段2例，鞘膜部分破損；膽脂瘤中耳炎2例，面神經(jīng)鼓室段骨管破壞，面神經(jīng)暴露嚴(yán)重水腫。Bell's麻痹1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變?cè)谙ド窠?jīng)節(jié)以下，2例面神經(jīng)腫瘤術(shù)后病理均為面神經(jīng)鞘瘤均位于于顳骨內(nèi)，2例均乳突段。3例聽(tīng)神經(jīng)瘤位于內(nèi)聽(tīng)道，1例向顱內(nèi)生長(zhǎng)，2例向迷路段發(fā)展；17例腮腺腫瘤對(duì)面神經(jīng)顳骨外段有不同程度的壓迫。44例面神經(jīng)減壓后隨訪6個(gè)月，6個(gè)月后隨防44例手術(shù)患者進(jìn)行House-Brankmann(H-B)方法給面神經(jīng)功能分級(jí)；面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)恢復(fù)29例(65.91%)，Ⅱ級(jí)恢復(fù)7例(15.91%)，Ⅲ級(jí)恢復(fù)7例(15.91%)，Ⅵ～Ⅴ級(jí)恢復(fù)1例(2.27%)。

3 討論

面神經(jīng)減壓術(shù)的主要目的是裸露面神經(jīng)并解除其壓力，改善血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù)。應(yīng)該根據(jù)面神經(jīng)損傷的部位決定手術(shù)進(jìn)路。面神經(jīng)減壓術(shù)適應(yīng)證于顳骨骨折、手術(shù)損傷、中耳炎、耳帶狀皰疹、貝爾面癱、病毒性感冒等引起的面神經(jīng)麻痹，自然恢復(fù)或藥物治療1個(gè)月以上恢復(fù)的可能性很小和大部分神經(jīng)骨管仍完整的病例[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道Hunt綜合征占外周性面癱住院病人的第三位[3]。該病毒經(jīng)呼吸道入侵，亦可能幼年時(shí)水痘病毒潛藏在膝狀神經(jīng)節(jié)或淋巴結(jié)處，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，亞臨床感染再度活躍，發(fā)生帶狀皰疹。治療以內(nèi)科治療為主，針對(duì)其系病毒感染而采用抗病毒制劑，常用的有病毒唑靜脈滴注，由于病毒感染面神經(jīng)導(dǎo)致骨管內(nèi)水腫，應(yīng)用大量類固醇激素，口服強(qiáng)的松片60mg/d×6d，以后遞減，或應(yīng)用地塞米松針劑10～15mg加入低分子右旋糖苷中靜脈滴，還可用ATP、輔酶A等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等。絕大多數(shù)患者可以治愈，但對(duì)那些不能治愈經(jīng)面神經(jīng)電圖測(cè)定，當(dāng)面神經(jīng)變性超過(guò)94%時(shí)，可考慮行面神經(jīng)減壓術(shù)。

貝爾面癱是一種原因不明的急性周圍性面神經(jīng)麻痹，占所有周圍性面神經(jīng)麻痹病例的60%～75%。貝爾面癱的治療爭(zhēng)議很大，主要手段包括藥物治療和手術(shù)治療。Bell’s面癱絕大多數(shù)病人通過(guò)早期積極的內(nèi)科治療，可取得良好的治療效果，如果經(jīng)過(guò)3～4周治療面肌功能無(wú)恢復(fù)，神經(jīng)興奮性檢查差異＞3.5mA，面神經(jīng)變性＞90%以上，涎腺流量實(shí)驗(yàn)＜50%者應(yīng)盡早考慮行面神經(jīng)減壓術(shù)。Fisch[4]提出通過(guò)ENoG檢查來(lái)判斷面神經(jīng)變性程度，并以ENoG減少大于90%作為手術(shù)減壓定療效的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)減壓是對(duì)嚴(yán)重Bell’s面癱的主要治療方法。隨著臨床應(yīng)用的檢驗(yàn)，這一標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為目前選擇手術(shù)適應(yīng)證的主要標(biāo)準(zhǔn)。

顳骨骨折分為縱行骨折和橫行骨折，盡管僅有20%的縱行骨折可發(fā)生面神經(jīng)麻痹，但卻是顳骨鈍挫傷后面神經(jīng)麻痹的最主要原因。面神經(jīng)減壓術(shù)是治療顳骨骨折性面癱的有效方法，其主要目的是裸露面神經(jīng)并解除其壓力，改善血液供應(yīng)，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)前通過(guò)高分辨率CT掃描和定位試驗(yàn)，可以明確病變部位，CT通常不能直接顯示神經(jīng)影像，主要通過(guò)顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)可以根據(jù)術(shù)前損傷部位決定手術(shù)路經(jīng)，采取顱中窩-乳突聯(lián)合徑路，乳突徑路可以充分顯露膝神經(jīng)節(jié)以下水平的面神經(jīng)，可以很好地暴露膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段，若面神經(jīng)病變范圍廣，還可以聯(lián)合二種徑路行全程面神經(jīng)減壓。但術(shù)中清除病因，對(duì)面神經(jīng)徹底有效地減壓，才能達(dá)到促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)的功效[5]。

面神經(jīng)瘤是一種非常罕見(jiàn)的疾病，其病理類型主要為雪旺氏細(xì)胞瘤(神經(jīng)鞘瘤)。Falcioni等[6]報(bào)道28例面神經(jīng)瘤,其中雪旺氏細(xì)胞瘤(面神經(jīng)鞘瘤)64.3%。面神經(jīng)瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是一爭(zhēng)論的問(wèn)題。但目前大多數(shù)耳科醫(yī)生均認(rèn)為:當(dāng)面神經(jīng)瘤導(dǎo)致患者中度或完全性面癱時(shí)、腫瘤位于橋小腦角時(shí)可壓迫腦干引起腦水腫或者腫瘤有侵犯耳蝸迷路時(shí)可考慮面神經(jīng)瘤及面神經(jīng)的完全切除。手術(shù)進(jìn)路取決腫瘤的部位，大小和術(shù)前聽(tīng)力狀況，切除范圍取決于腫瘤的大小和術(shù)中面神經(jīng)是否能辨認(rèn)。當(dāng)腫瘤涉及面神經(jīng)迷路段甚至面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，可采用中顱窩進(jìn)路或中顱窩進(jìn)路加乳突聯(lián)合進(jìn)路。Liu等[7]認(rèn)為最好的手術(shù)進(jìn)路為經(jīng)迷路進(jìn)路,這一進(jìn)路有利于腫瘤的切除和腫瘤切除后的神經(jīng)重建。當(dāng)小的面神經(jīng)瘤且位于膝狀神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端，可采用經(jīng)乳突進(jìn)路面神經(jīng)瘤切除術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道因中耳乳突手術(shù)損傷面神經(jīng)而引起的周圍性面癱的發(fā)生率大約為1%。但是實(shí)際比這一數(shù)字要高：因由于早期行乳突手術(shù)使用的是錘、鑿子及刮匙而且沒(méi)有顯微鏡。但也有報(bào)道說(shuō)：醫(yī)源性面神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)15%；盡管隨著手術(shù)顯微鏡和電鉆的問(wèn)世，面神經(jīng)損、傷發(fā)生率大大降低。但即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也不可避免地有損傷面神經(jīng)的機(jī)會(huì)。尤其當(dāng)患者為再次手術(shù)者?；蚝喜⒏腥尽⑷庋?、膽脂瘤等使正常解剖標(biāo)志改變或模糊、移位，或有先天性畸形者，都會(huì)增加手術(shù)損傷面神經(jīng)的機(jī)會(huì)[8]。所以手術(shù)過(guò)程中耳科醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)這一并發(fā)癥的可能。并且應(yīng)具備一旦出現(xiàn)面神經(jīng)損傷即能即時(shí)和術(shù)后處理的能力；耳科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時(shí)既要避免傷及面神經(jīng)和其他結(jié)構(gòu)，同時(shí)又要徹底清理病變組織而不發(fā)生并發(fā)癥。

術(shù)后面癱的康復(fù)訓(xùn)練也是非常重要的，其可增強(qiáng)周圍感覺(jué)器官向中樞傳遞肌肉運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)；可促進(jìn)肌肉的連接恢復(fù)。對(duì)于周圍性面癱的患者應(yīng)綜合分析面癱的原因，并其進(jìn)行積極行相關(guān)定位或定量。

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