蜱叮咬的診治

史 航，高明陽

蜱叮咬的診治

史 航，高明陽

本文簡要介紹了蜱的形態(tài)及生活史，并結(jié)合國內(nèi)外近期文獻(xiàn)及我科經(jīng)驗(yàn)，對解除蜱叮咬的常用方法作以歸納評價(jià)，并給出了殘余口器的處理意見和預(yù)防性給藥的方案。

蜱叮咬；口器；預(yù)防性給藥

史 航

圖1 肩板硬蜱/黑腿硬蜱（轉(zhuǎn)載自vroegevogels.vara.nl）

蜱叮咬是一種比較少見的昆蟲引起的皮膚病，參考書及文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)內(nèi)容亦較少，臨床醫(yī)生在處理這類病例時(shí)，往往不知選擇何種方法祛除蜱蟲，祛除后也難于判斷是否取凈口器，現(xiàn)就近期國內(nèi)外文獻(xiàn)及我科經(jīng)驗(yàn)，對蜱叮咬的診治內(nèi)容，作一更新。

1 蜱的生活史

蜱屬于節(jié)肢動(dòng)物門蛛形綱蜱螨目，一般分為硬蜱及軟蜱兩大類。蜱類分布于包括南極在內(nèi)的陸地所有的自然地帶，但多數(shù)分布在熱帶和亞熱帶。蜱種的分布因氣候、植被而不同，如在我國全溝硬蜱多見于針闊混交林帶，草原革蜱適宜生活在半荒漠草原地帶，軟蜱棲息隱藏在鳥獸巢穴及人畜住處的縫隙里。蜱的發(fā)育要經(jīng)過卵、幼蟲（約0.5mm）、若蟲（約1mm～2mm）以及成蟲（約2mm～3mm）4個(gè)時(shí)期（圖1），幼蜱和若蜱均需吸血才能進(jìn)行發(fā)育，雌蜱在宿主身上吸血后，釋放性信息素，吸引雄蜱前來交配（圖2）。硬蜱幼蟲一般需吸血2～5天，體重增長10～20倍；若蟲則需吸血3～8天，體重增長20～100倍；雌成蜱吸血時(shí)間長達(dá)4～16天，體重增長80～120倍，雄成蜱則不吸血或吸血后體型無變化。軟蜱各蟲期的吸血時(shí)間長短不一致，自數(shù)分鐘至數(shù)日不等，若蟲和雌蜱吸血后體重增加6～12倍，雄軟蜱一般不超過2～3倍。

2 蜱的形態(tài)

蜱類無胸腹之分，表皮革質(zhì)，從外形上可分為假頭和軀體兩部分。

圖2 雄蜱與飽血雌蜱交配（轉(zhuǎn)載自www.eurospiders.com）

2.1 假頭結(jié)構(gòu)（圖3）

2.1.1 假頭基（顎基） 位于假頭基部的一個(gè)分界明顯的幾丁質(zhì)區(qū)，其形狀因種屬的不同，可呈矩形、六角形、三角形或梯形等。

2.1.2 須肢 位于假頭基前方兩側(cè)，左右成對，長短與形狀因種屬不同而異。當(dāng)蜱在宿主上吸血時(shí)，整個(gè)須肢起輔助口器、固定和支撐蜱體的作用。

2.1.3 鰲肢 位于假頭正中向前伸出的一對桿狀結(jié)構(gòu)，末端有鋸齒結(jié)構(gòu)，為切割宿主皮膚之用。

2.1.4 口下板 位于鰲肢的腹面，與鰲肢合攏形成口腔。形狀可呈劍狀、矛狀或壓舌板狀，頂端尖，腹面有縱列的逆齒，為吸血時(shí)穿刺與固著的器官。臨床所謂的口器殘留，即指此部分。

2.2 軀體結(jié)構(gòu)（圖4）

圖3 蜱假頭結(jié)構(gòu)（轉(zhuǎn)載自人體寄生蟲學(xué)電子版）

圖4 蜱軀體結(jié)構(gòu)（轉(zhuǎn)載自人體寄生蟲學(xué)電子版）

硬蜱的背面及腹面均有幾丁質(zhì)板，故稱硬蜱；而軟蜱軀體均由彈性的革質(zhì)表皮構(gòu)成，無幾丁質(zhì)板。硬蜱的背部有明顯的幾丁質(zhì)盾板。腹面分布有生殖孔、肛門等結(jié)構(gòu)，氣門孔位于第4對足基節(jié)的外后側(cè)（硬蜱）或前外側(cè)（軟蜱），是蜱的換氣通道[1]。臨床所見的蓖麻子樣的蜱叮咬病例，通常為飽血后的若蟲及雌性成蟲。若蟲個(gè)體稍小，飽血后通體呈青白色；飽血的成年雌蜱個(gè)體較大，色較深，背面有甲板及花紋。

3 蜱媒疾病

蜱在人與多種動(dòng)物之間吸血寄生，可傳播各種病原微生物。蜱媒傳播疾病的方式，多為自然帶毒的蜱叮咬吸血時(shí)，病原體從涎液排出，注入到宿主體內(nèi)；也可通過糞便、基節(jié)液或碎蟲的體液，經(jīng)皮膚粘膜傷口感染人體。蜱媒疾病臨床較少見，地域性強(qiáng)，其表現(xiàn)及病程各異，常見的起病方式為突發(fā)高熱，可伴有較重的全身中毒癥狀，臨床診斷需有疫區(qū)居留史和蜱叮咬史。如疑為某種蜱媒疾病，可行特異性血清抗體檢查來確診。目前我國已確認(rèn)的蜱媒疾病及其流行特征見表1[2]。

4 祛除蜱蟲的方法

4.1 錯(cuò)誤或無效的方法

燒紅的釘子或煙頭灼燒蜱的身體、液氮冷凍蟲體等強(qiáng)刺激會導(dǎo)致蜱的劇烈掙扎，將消化道內(nèi)的涎液吐入宿主的皮膚內(nèi)，增加蜱傳微生物感染的機(jī)會，應(yīng)避免使用。凡士林、液體石蠟、甘油厚涂蜱的頭部，使其窒息，然后用鑷子輕輕把蜱拉出[3]，蜱的呼吸孔位于第四對足的內(nèi)后方，而且呼吸頻率大約為每小時(shí)3～15次，所以這類方法通常難以達(dá)到目的，仍需拔除。乙醚等揮發(fā)性氣體熏蜱蟲，可令蟲體失去活力，但不能令蟲體自行脫落，仍需外力拔除。

4.2 有效的方法

Needham經(jīng)對比實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為沒有任何一種方法能確保完整取出蜱的口器，相對來說，使用中號彎鉗或鑷子，貼皮膚鉗住蜱的假頭部后，緩慢地沿與皮膚垂直的方向拔出即可，過程中應(yīng)避免扭轉(zhuǎn)，避免擠壓到蜱的腹部[4]（圖5）。在Needham的拔出方法成為標(biāo)準(zhǔn)之后，有些作者陸續(xù)提出改良方法：如用刀片貼皮膚刮除蜱及口器[5]，用線結(jié)綁緊假頭根部后拔出，或先在局部注射利多卡因后再拔出等[6]，均有效，但無對比實(shí)驗(yàn)?zāi)茏C明哪一種方法優(yōu)于其他方法，且均不能確保取凈口器。

表1 我國主要蜱媒疾病及流行特征

圖5 正確的拔除蜱方法

圖6 除蜱工具

圖7 蜱口下板的倒刺與蜱膠

4.3 市售除蜱工具

市場上有“Tick off”、“Tick key”、“Tick remover”等簡易的除蜱工具，其形狀雖各異，但主要結(jié)構(gòu)都是一端開口的帶有細(xì)長裂縫的薄片，貼皮膚將蜱滑入該縫隙就可鎖緊蜱的假頭將其拔除（圖6）。有文章評價(jià)市售除蜱工具的效果，認(rèn)為它對若蟲的清除效果好，但對成蟲的清除效果不如傳統(tǒng)的彎鉗[7]。

蜱叮咬宿主之后，會分泌一種膠樣的涎液，增強(qiáng)與宿主的連接?？谙掳宓牡勾膛c蜱膠（圖7），確保了蜱蟲與宿主皮膚的牢固結(jié)合，一般程度的搔抓均不能使其分離。蜱蟲飽血或受刺激后，需再次吐出涎液才能擺脫蜱膠的束縛，借宿主搔扒而脫落。可見臨床拔除蜱蟲時(shí)，需較大力氣。除蜱時(shí)，可視條件采用上述任一種有效的方法，鉗緊假頭后將蜱緩慢用力拔出即可。

5 殘留口器的處理

經(jīng)顯微鏡檢查蟲體后，未能取凈口器者，可以用針頭或消毒的竹簽，在蜱叮咬處反復(fù)搔刮?？谙掳鍤堄辔镙^硬，而皮膚質(zhì)軟，耐心搔刮多能將其挑出。有時(shí)在殘留口器的部位不斷有血溢出，將殘端取凈后，血即止。一般不需手術(shù)切除。部分患者可能對蜱膠產(chǎn)生異物反應(yīng)，導(dǎo)致局部的肉芽腫形成[8]，有作者建議拔除口器后，再用打孔式皮膚活檢器取出部分組織，以減少蜱膠的殘留。

6 預(yù)防性給藥

取凈口器后，應(yīng)使用碘伏等消毒劑常規(guī)消毒患處。為預(yù)防以萊姆病為代表的蜱傳疾病的發(fā)生，有作者建議給予抗生素預(yù)防性治療[9]，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為只要取出方法正確就不需要抗生素治療[10]。預(yù)防萊姆?。ú下菪w感染），可選用青霉素或紅霉素口服，有學(xué)者認(rèn)為在蜱叮咬后72小時(shí)之內(nèi)給予多西環(huán)素200mg頓服可有效預(yù)防萊姆病的發(fā)生[11]。防治其他微生物如立克次體感染、Q熱、布魯桿菌病可選用多西環(huán)素、復(fù)方新諾明、氯霉素、喹諾酮等，Zeidner等[12]認(rèn)為肌注長效多西環(huán)素對阻斷多重感染效果較好。病毒感染無特異性用藥，多以對癥支持治療為主，必要時(shí)可使用激素和丙種球蛋白。

[1] 李朝品. 醫(yī)學(xué)蜱螨學(xué) [M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:42-47.

[2] 曹務(wù)春, 張習(xí)坦, 許榮滿. 蜱類及蜱媒疾病的公共衛(wèi)生學(xué)意義[J]. 中國公共衛(wèi)生, 1999, 15(3):221-222.

[3] 趙辯. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:494.

[4] Needham GR. Evaluation of five popular methods of tick removal [J]. Pediatrics, 1985, 75(6):997-1002.

[5] Moehrle M, Rassner G. How to remove ticks? [J]. Dermatology, 2002, 204(4):303-304.

[6] 龍彬, 鄭靜晨, 劉亞華, 等. 頭面部蜱叮咬6例報(bào)告 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2005, 19(6):366-367.

[7] Stewart RL, Burgdorfer W, Needham GR. Evaluation of three commercial tick removal tools [J]. Wilderness Environ Med, 1998, 9(3):137-142.

[8] Habif TP. Infestations and bites. Clinical dermatology [M]. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1996:463-475.

[9] Oteo JA, Martinez de Artolav, G?mez-Cadinanos R, et al. Evaluation of methods of tick removal in human ixodidiasis [J]. Rev Clin Esp, 1996, 196(9):584-587.

[10] Fingerle V, Wilske B. Ticks, tick bites and how best to remove the tick [J]. MMW Fortschr Med, 2006,148(25):30-32.

[11] Nadelman RB, Nowakowski J, Fisk D, et al. Prophylaxis with Single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite [J]. N Eng J Med, 2001, 345(2):79-84.

[12] Zeidner NS, Massung RF, Dolan MC, et al.A sustainedrelease formulation of doxycycline hyclate (Atridox) prevents simultaneous infection of anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi transmitted by tick bite [J]. J Med Microbiol, 2008, 57(pt4):463-468.

Diagnosis and treatment of tick bite

SHI Hang，GAO Ming-yang
Department of Dermatology, First Affliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China

Ticks' morphological features and life history were introduced briefly, with a review of recent relative articles and our clinical experiences. Different methods advocated for tick removal were evaluated respectively.Methodsof treating the mouthpart residue and prophylatic medication were discussed besides.

Tick bite；Mouthpart；Prophylatic medication [J Pract Dermatol, 2010, 3(3):148-151]

R757.9

A

1674-1293(2010)03-0148-04

2009-09-11

2010-01-12）

（本文編輯 敖俊紅）

116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院皮膚性病科（史航，高明陽）

史航，男，主治醫(yī)師，研究方向：性傳播疾病、損傷修復(fù)，E-mail: shihang626@sohu.com