浙江省4家三級醫(yī)院護士疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查與分析

童鶯歌,葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

疼痛管理是指通過醫(yī)療服務(wù)緩解或減輕患者疼痛的過程,是醫(yī)療保健服務(wù)中極其重要的部分。疼痛管理包括疼痛評估、病情監(jiān)測、療效評估、采取干預(yù)措施以及健康宣教等,護士的疼痛管理知識與態(tài)度直接影響疼痛管理的質(zhì)量。為了解現(xiàn)階段三級醫(yī)院護士的疼痛管理知識水平和態(tài)度,以期及時發(fā)現(xiàn)疼痛護理領(lǐng)域中存在的不足之處,為改進護理質(zhì)量、醫(yī)院疼痛知識繼續(xù)教育項目的設(shè)計和開展提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù),2009年4月至7月,筆者對浙江省4家三級醫(yī)院622名護士進行問卷調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn):病區(qū)及監(jiān)護室護士;已取得中國護士職業(yè)執(zhí)照;愿意參加本項調(diào)查。根據(jù)樣本含量計算公式[1],參考前期同類研究[2,3],考慮到可能存在無效問卷等因素,將選取的樣本量定為622人。

1.2 調(diào)查工具 參考Betty Ferrell和Margo M c-Caffery制訂的問卷(know ledge and attitudes survey regarding pain,KASRP),自行組織翻譯修訂KASRP(2008)中文版問卷,內(nèi)容包括填寫說明、填表人信息、疼痛知識和態(tài)度三部分,KASRP(2008)中文版問卷Cronbach'sа系數(shù)為0.743,重復(fù)測量Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660,內(nèi)容效度良好。中文版KASRP問卷內(nèi)容涉及疼痛評估、處理、用藥原則及案例分析等方面,分是非題、選擇題和案例分析3種題型,由40條目組成。評分時計算每份問卷的答對率。

1.3 調(diào)查方法 以便利取樣法選取浙江省4家三級綜合性醫(yī)院,在各護理單元召開科室會議時發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查對象當(dāng)場完成問卷的填寫,當(dāng)場收回問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0進行數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用描述性分析、方差分析、多元回歸分析方法,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

發(fā)放問卷622份,將答題出現(xiàn)缺項或重復(fù)回答現(xiàn)象的問卷列為無效問卷,共收回有效問卷 585份,有效問卷回收率為94.05%。

2.1 一般人口社會學(xué)資料 585名調(diào)查對象分別來自于1家三級甲等醫(yī)院和3家三級乙等醫(yī)院,其中女582人、男 3人;年齡 21～47歲,平均年齡(27.1±4.0)歲;從事護理工作時間1～27年,平均(6.8±4.6)年;分布科室:內(nèi)科239人(40.85%),外科272人(46.50%),監(jiān)護室74人(12.65%);職稱:護士249人(42.56%),護師261人(44.62%),主管護師71人(12.14%),副主任護師4人(0.68%);學(xué)歷:中專 162人(27.69%),大專 251人(42.91%),本科171人(29.23%),研究生 1人(0.17%)。

2.2 既往疼痛知識學(xué)習(xí)狀況 對585名護士在校期間疼痛知識學(xué)習(xí)狀況的調(diào)查顯示:有 184人(31.45%)從未學(xué)過疼痛知識,332人(56.75%)學(xué)過一章節(jié)或數(shù)章節(jié)的疼痛知識,5人(0.85%)以獨立選修課或必修課的形式學(xué)習(xí)疼痛知識,64人(10.94%)持不確定態(tài)度。工作后接受疼痛知識繼續(xù)教育狀況的調(diào)查顯示:52人(8.89%)沒有參加過學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)頻度＞2年298人(50.94%),1～2年141人(24.10%),＜1年94人(16.07%)。

2.3 KASRP(2008)中文版問卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 問卷答對率 40條目選題中,調(diào)查對象答對8～32條目,平均答對(19.56±3.52)條目;問卷答對率20%～80%,平均(48.91±8.81)%。答對率50%～55%的人數(shù)最多,共185人,占總?cè)藬?shù)31.62%。

2.3.2 回答正確與錯誤人數(shù)比率排序前10位情況 回答正確人數(shù)比率排序前10位條目內(nèi)容:阿片類藥物用藥劑量個體化,兒童的疼痛評估,阿片類藥物的應(yīng)用與忍受疼痛,最能準(zhǔn)確判斷疼痛程度者,阿片類藥物成癮特征,疼痛與文化背景,聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,老年患者是否耐受阿片類藥物,精神信仰與疼痛,患者要求增加止痛藥物的最可能原因?；卮疱e誤人數(shù)比率排序前10位條目內(nèi)容及所屬題型見表1。

表1 回答錯誤人數(shù)比率排序前10位條目內(nèi)容及題型情況(n=585)

2.3.3 基礎(chǔ)知識點的掌握狀況 “疼痛評估的標(biāo)準(zhǔn)”、“阿片類藥物劑量雖然安全但鎮(zhèn)痛不足時應(yīng)增加藥量”、“阿片類藥物成癮”是護士在疼痛管理實踐中應(yīng)該掌握的3個基本知識點[4]。條目1(生命體征總是患者疼痛強度的可靠指征)、條目31(最能準(zhǔn)確判斷疼痛程度者)、條目37-A(對微笑的術(shù)后患者的疼痛評估)及條目38-A(對痛苦表情的術(shù)后患者的疼痛評估)是測評護士對第1個知識點的掌握情況,本組回答正確率分別為49.06%、89.91%、38.97%和59.15%;條目 37-B(微笑的術(shù)后疼痛患者嗎啡IV prn的劑量)和條目38-B(痛苦表情的術(shù)后患者嗎啡IV prn的劑量)是測評護士對第2個知識點的掌握情況,本組回答正確率分別為0.7%和13.2%;條目22(阿片類藥物成癮特征)是測評護士對第3個知識點的掌握情況,本組回答正確率為84.78%。

2.4 答對率的影響因素分析 采用方差分析比較問卷答對率與各變量之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)答對率與其年齡、工作年限、職稱、工作科室、在學(xué)校接受疼痛知識教育狀況5個變量之間的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),與其接受繼續(xù)教育狀況、受教育程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。進一步進行多元回歸,變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.10,α出=0.15,受疼痛知識繼續(xù)教育狀況和受教育程度2個變量進入回歸模型?；貧w方程為:Y=38.867+0.246×接受繼續(xù)教育狀況+0.145×受教育程度(R2=0.122,校正R2=0.119,F=40.262,d f=2,P=0.000)。

3 討 論

3.1 調(diào)查群體的疼痛管理知識水平和態(tài)度有待提高和改善 國外采用KASRP問卷進行疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查研究很多[5-7],調(diào)查結(jié)果也參差不齊,如在美國、英國、意大利等答對率結(jié)果分別是63.58%、73.8%和62.7%。KASRP問卷作者McCaffery[8]指出80%的正確回答率是及格分?jǐn)?shù)線,如果護士KASRP問卷的正確回答率低于80%,表明其護理疼痛患者的能力顯著缺乏。本組資料顯示,浙江省4家三級醫(yī)院護士對KASRP(2008)中文版問卷的平均答對率僅為(48.91±8.81)%,只有1名調(diào)查對象達到80%正確回答率,提示整個調(diào)查群體的疼痛管理知識水平和態(tài)度亟待提高和改善。

3.2 護士疼痛管理知識和態(tài)度存在的主要問題

3.2.1 疼痛管理基礎(chǔ)知識欠缺 在評估護士的疼痛管理知識水平和態(tài)度時,除了關(guān)注答對率之外,還應(yīng)特別留意護士對基礎(chǔ)知識點的掌握程度。McCaffery和Ferrell[4]認(rèn)為,下述3項是護士應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)知識點:患者的自我報告是評估患者疼痛的唯一可靠標(biāo)準(zhǔn);在鎮(zhèn)痛過程中,阿片類藥物的劑量雖然安全,但鎮(zhèn)痛不足時應(yīng)該增加藥量25%～50%;阿片類藥物導(dǎo)致成癮的概率非常稀少,因此不應(yīng)該由于擔(dān)心成癮而不進行充分的鎮(zhèn)痛治療。本組資料顯示,絕大多數(shù)護士雖然清楚患者的自我報告是判斷疼痛強度最可靠標(biāo)準(zhǔn)(條目31),但在臨床工作中,略超過半數(shù)以上的護士錯誤地結(jié)合患者的生命體征數(shù)據(jù)來評估疼痛強度(條目1);有高達99.3%護士錯誤處置微笑患者的嗎啡prn醫(yī)囑,86.8%護士錯誤處置痛苦表情患者的嗎啡prn醫(yī)囑,這反映了在臨床工作中,當(dāng)有p rn醫(yī)囑的患者主訴疼痛難忍時,絕大多數(shù)護士都選擇讓患者盡量忍耐,而不是在初始劑量的阿片類藥物無效時,正確地增加阿片類藥物的劑量,提示護士疼痛評估和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的能力薄弱;阿片類藥物成癮特征(條目22)答對率84.78%,阿片類藥物生理依賴性(條目36)答對率35.48%,提示護士對阿片類藥物生理依賴性的掌握程度遜于阿片類藥物成癮概念的掌握。

3.2.2 疼痛管理態(tài)度和實踐之間存在偏差 我國的醫(yī)療環(huán)境和文化傳統(tǒng)可能是導(dǎo)致護士疼痛評估態(tài)度和實踐之間存在偏差的外部緣由。由于公共衛(wèi)生資源短缺,醫(yī)院比較關(guān)注縮短住院患者的平均住院日,以加快床位周轉(zhuǎn),且我國的護士與床位數(shù)之比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達國家,在這種醫(yī)療環(huán)境背景下,醫(yī)務(wù)人員往往更關(guān)注疾病和并發(fā)癥的治療,而不是患者的舒適程度;護士人數(shù)的不足和工作量的加大,可能會減少護士和患者之間的交流時間[9]。中國傳統(tǒng)文化強調(diào)“忍耐”,許多患者都認(rèn)為應(yīng)該盡可能地忍耐疼痛,而不應(yīng)該在家屬或醫(yī)務(wù)人員面前表現(xiàn)出痛苦的表情,因此,當(dāng)護士參考患者的行為判斷其疼痛程度時,可能會過低評估“微笑的”或“安靜的”患者的疼痛水平,導(dǎo)致這類患者的鎮(zhèn)痛治療不夠充分。本組資料顯示,護士在回答條目13(不應(yīng)該鼓勵患者在應(yīng)用阿片類之前盡可能地忍受疼痛)的正確回答人數(shù)比率排序位列第三,意味著調(diào)查對象相對較好地掌握了此知識點,但在案例分析中,執(zhí)行“嗎啡1～3 mg IV prn鎮(zhèn)痛”醫(yī)囑時,有99.3%護士錯誤地減少了對微笑的術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛藥物用量(條目37-B),86.8%護士錯誤地減少了對帶痛苦表情的術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛藥物用量(條目38-B);同時,調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有92.8%護士夸大了阿片類藥物引發(fā)的呼吸抑制發(fā)生率(條目28),對阿片類藥物的錯誤認(rèn)知有可能阻礙了護士應(yīng)用阿片類藥物,這可能是調(diào)查對象疼痛管理態(tài)度和實踐存在偏差的內(nèi)在原因之一。

3.3 影響護士疼痛管理知識和態(tài)度的因素 國外相關(guān)研究已經(jīng)證實,疼痛教育項目對提高醫(yī)務(wù)人員的知識、改變臨床疼痛管理實踐是有效的[3,10],護士接受疼痛知識繼續(xù)教育狀況是影響KASRP(2008)中文版問卷答對率的關(guān)鍵變量之一。調(diào)查對象受教育程度是影響答對率的另一關(guān)鍵變量,護士的學(xué)歷是構(gòu)成素質(zhì)的主要因素之一,高學(xué)歷護士可能具有較高的學(xué)習(xí)新知識的能力,能通過閱讀國內(nèi)外專業(yè)書籍和期刊獲取及更新疼痛知識,更有可能取得較好的成績。本文資料顯示,KASRP(2008)中文版問卷答對率與調(diào)查對象年齡、工作年限、職稱、工作部門、在校接受疼痛知識教育狀況5個變量之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,原因可能是疼痛管理并未成為臨床工作中十分重要或必需的內(nèi)容,護士普遍缺少積極處置及護理疼痛患者的經(jīng)驗,因而疼痛知識水平并未隨著工作經(jīng)歷的增長而相應(yīng)地增加,也未隨工作部門的不同呈現(xiàn)差異性;護士接受疼痛知識繼續(xù)教育狀況和受教育程度為影響答對率的2個關(guān)鍵變量(P=0.000),提示更加系統(tǒng)、全面及深入地開展疼痛知識繼續(xù)教育項目是提高護士疼痛知識水平及完善疼痛管理態(tài)度的主要手段。

(致謝:英國愛丁堡大學(xué)博士、獨立研究員、杭州師范大學(xué)客座教授張毅芬老師對中文版KASRP譯稿的審核。)

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