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    初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合危險因素分析

    2019-06-18 02:14:36曾毅陳思吳正祥許朝徐雪梅
    山東醫(yī)藥 2019年15期
    關(guān)鍵詞:組織學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎

    曾毅,陳思,吳正祥,許朝,徐雪梅

    (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,合肥 230001)

    潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性腸道炎癥性疾病[1,2]。臨床實踐中,醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀和活動度評分來判斷潰瘍性結(jié)腸炎病情,但這可能難以全面評估病情。對于那些伴隨持續(xù)輕度腸道炎癥及疾病活動的患者,僅僅依據(jù)患者主觀癥狀及臨床緩解會低估疾病活動度。近年來,潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標出現(xiàn)巨大的變化,已不再滿足于患者臨床癥狀緩解。從眾多臨床實踐中,內(nèi)鏡下黏膜愈合被認為是最佳治療目標,它可使患者獲得更好的治療結(jié)果,包括住院率、手術(shù)率、復(fù)發(fā)率、結(jié)腸直腸癌風險的全面降低,從而最終提高患者生活質(zhì)量[3~5]。本研究分析了初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合的危險因素,旨在為此病的治療提供參考依據(jù)。

    通信作者:吳正祥(E-mail: 1944416456@qq.com)

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 搜集2014年1月~2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的初次診斷為潰瘍性結(jié)腸炎的門診和住院患者123例。納入標準:①患者符合我國2012年炎癥性腸病診斷與治療的共識意見中對潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標準(2012·廣州共識)[1];②患者診斷后第6~12個月內(nèi)至少1次于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院院行結(jié)腸鏡復(fù)查,并有完整圖文報告,對于癥狀復(fù)發(fā)而無結(jié)腸鏡檢查報告者,不納入研究;③患者年齡在16~75歲。排除標準:確診前3個月內(nèi)曾應(yīng)用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑及生物制劑者。

    1.2 研究方法 搜集以下資料:①臨床人口學(xué)數(shù)據(jù):包括納入患者初次診斷時的性別,發(fā)病年齡,身高,體質(zhì)量,飲酒史(不飲酒定義為從不主動飲酒,現(xiàn)在飲酒定義為既往主動飲酒、且目前仍主動飲酒,戒酒狀態(tài)定義為既往主動飲酒、最近至少半年不主動飲酒),吸煙史(不吸煙定義為從不主動飲酒,現(xiàn)在吸煙定義為主動吸煙、目前仍主動吸煙,戒煙狀態(tài)定義為既往主動吸煙、最近至少半年不主動吸煙),闌尾炎手術(shù)史(分為有、無)。②實驗室指標:包括治療前基線血清C反應(yīng)蛋白(CRP,>10 mg/L定義為升高),紅細胞沉降率(ESR,>30 mm/h定義為升高),血紅蛋白(HB,男性<120 g/L、女性<110 g/L定義為貧血),白蛋白(ALB,<35 g/L定義為低蛋白血癥),血小板數(shù)(PLT,>350×109/L定義為升高)。③患者初次診斷時的疾病分型及活動度:臨床Mayo評分[6];初次診斷時疾病嚴重程度,以改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型為分為輕度活動、中度活動、重度活動[7];內(nèi)鏡下病變范圍,以2005年蒙特利爾潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍分類標準分為直腸炎,左半結(jié)腸炎,廣泛性結(jié)腸炎[8]。④搜集患者診斷后第6~12個月內(nèi)最后一次于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院的電子結(jié)腸鏡圖文報告:由2名主任醫(yī)師負責對患者的診斷后隨訪的結(jié)腸鏡圖文報告獨立進行內(nèi)鏡Mayo評分,其中正常或無活動性病變?yōu)?分,輕度病變(表現(xiàn)為紅斑、血管紋理減少、輕度易脆)為1分,中度病變(表現(xiàn)為明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛)為2分,重度病變(表現(xiàn)為自發(fā)出血、潰瘍形成)為3分[6]。若兩人評分一致則采用,若兩人結(jié)果不一致,則由第3位醫(yī)師判讀不一致的結(jié)腸鏡報告,并最終由3人協(xié)商得出結(jié)果。⑤搜集診斷后第1年內(nèi)的治療方法:口服美莎拉嗪、美莎拉嗪灌腸、美莎拉嗪口服+灌腸聯(lián)合;誘導(dǎo)緩解治療過程中是否使用糖皮質(zhì)激素。采用R3.5.2統(tǒng)計軟件對收集的臨床資料進行分析,計數(shù)資料比較采用t檢驗,計量資料比較采用χ2檢驗,另采用Logistic回歸分析法分析黏膜愈合的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合單因素分析結(jié)果 黏膜愈合組BMI(23.25±3.07)kg/m2、CRP>10 mg/L 15例(28.3%)、ESR>30 mm/L 14例(26.4%)、PLT>350×109/L 4例(7.5%)、病情輕度19例(35.9%)、中度21例(39.6%)、重度13例(24.5%)、臨床Mayo評分(6.66±3.39)分、有誘導(dǎo)治療應(yīng)用靜脈8例(15.1%)、無誘導(dǎo)治療應(yīng)用靜脈45例(84.9%),黏膜未愈合組分別為(21.130±3.681)kg/m2、41例(58.6%)、50例(71.4%)、19例(27.1%)、8例(11.4%)、31例(44.3%)、31例(44.3%)、(8.64±2.96)分、26例(37.1%)、44例(62.9%),兩組比較,P均<0.05。黏膜愈合組男29例(54.7%)、女24例(45.3%)、發(fā)病年齡(43.3±14.2)歲、不吸煙37例(69.8%)、戒煙狀態(tài)10例(18.9%)、現(xiàn)在吸煙6例(11.3%)、不飲酒36例(67.9%)、戒酒狀態(tài)12例(22.6%)、現(xiàn)在飲酒5例(9.5%)、無闌尾炎手術(shù)史49例(92.5%)、有闌尾炎手術(shù)史4例(7.5%)、貧血(男性<120 g/L,女性<110 g/L)10例(18.9%)、ALB<35 g/L 10例(18.9%)、病變位于直腸8例(15.1%)、左半結(jié)腸23例(43.4%)、全結(jié)腸22例(41.5%)、口服美沙拉嗪42例(79.2%)、美沙拉嗪灌腸8例(15.1%)、美沙拉嗪口服+灌腸聯(lián)合3例(5.7%),黏膜未愈合組分別為39例(55.7%)、31例(44.3%)、(39.2±13.96)歲、52例(74.3%)、10例(14.3%)、8例(11.4%)、54例(77.1%)、9例(12.9%)、7例(10.0%)、68例(97.1%)、2例(2.9%)、21例(30.0%)、22例(31.%)、6例(8.6%)、37例(52.8%)、27例(38.6%)、54例(77.1%)、10例(14.3%)、6例(8.6%),兩組比較,P均>0.05。

    2.2 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果見表1,由表1可知,ESR>30 mm/L是患者診斷第1年內(nèi)取得內(nèi)鏡下黏膜愈合的危險因素,高BMI是黏膜愈合的保護因素。

    表1 初診潰瘍性結(jié)腸炎治療后第1年內(nèi)腸黏膜愈合多因素分析結(jié)果

    3 討論

    潰瘍性結(jié)腸炎的病變特征是結(jié)腸黏膜潰瘍,黏膜愈合是潰瘍性結(jié)腸炎治療的重要目標[1,2],而黏膜愈合目前尚無公認的內(nèi)鏡標準。內(nèi)鏡下多種變量可用來描述疾病嚴重程度[9],黏膜顆粒狀、血管形態(tài)、潰瘍、出血、黏膜脆性等適用于內(nèi)鏡下嚴重程度的總體評價[10]。出血和脆性是Mayo評分的關(guān)鍵因素,已廣泛運用于臨床實踐及科研中。本次研究由2位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師負責對患者的內(nèi)鏡圖文報告進行Mayo評分,實際操作中僅有5例患者雙方初始結(jié)論不同,具有較高的一致性。

    本研究發(fā)現(xiàn),ESR是潰瘍性結(jié)腸炎患者黏膜愈合的危險因素,這意味著較重的黏膜炎癥反應(yīng)預(yù)示者疾病的不良結(jié)局,這需要更長時間的追蹤隨訪來證明。一項來自挪威的隊列研究指出,超過12年的受教育年限和結(jié)腸廣泛性病變是黏膜愈合的危險因素,遺憾的是該研究沒有把診斷時內(nèi)鏡下活動度和ESR水平納入研究[4]。在一項對于臨床緩解期UC患者的研究中,研究者把內(nèi)鏡下Mayo評分為0定義為黏膜愈合,該研究發(fā)現(xiàn)較長的臨床緩解期,輕度和中度黏膜炎癥與黏膜愈合有關(guān)[11]。而在另一項對于臨床緩解期UC患者的研究中,研究者把內(nèi)鏡下Mayo評分>1視為存在黏膜炎癥,研究發(fā)現(xiàn)較短的臨床緩解時間,高白細胞數(shù)和高C反應(yīng)蛋白水平是存在黏膜炎癥的危險因素[12]。

    本研究還發(fā)現(xiàn),低BMI患者較高BMI患者較難在診斷一年內(nèi)取得黏膜愈合。反復(fù)的腹瀉與出血會導(dǎo)致部分潰瘍性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)體質(zhì)量的減輕,低BMI間接反應(yīng)了患者頻繁的癥狀發(fā)作與相對更長時間的病程。而BMI對疾病預(yù)后的影響目前尚無廣泛研究。

    總之,ESR升高的初次診斷為潰瘍性結(jié)腸炎患者難以在第1年內(nèi)發(fā)生黏膜愈合,而高BMI患者更容易達到黏膜愈合。潰瘍性結(jié)腸炎患者組織學(xué)黏膜愈合尚無明確的評分標準[13],故較難定義組織學(xué)層面的黏膜愈合。2015年,UC南希組織學(xué)指數(shù)在學(xué)術(shù)界被開發(fā)并驗證[14]。組織學(xué)黏膜愈合與內(nèi)鏡下黏膜愈合不同,內(nèi)鏡下為靜止期的疾病,組織學(xué)上可能存在持續(xù)炎癥[15,16]。組織學(xué)黏膜愈合的特征在于隱窩結(jié)構(gòu)的修復(fù)和炎性細胞浸潤的消退[17]。既往有研究表明,組織學(xué)愈合往往與患者長期的復(fù)發(fā)率,癌變率及手術(shù)風險相關(guān)[18~20]。本次研究僅隨訪了新診斷患者12個月內(nèi)的預(yù)后情況,缺乏長期的追蹤。組織學(xué)愈合作為UC的治療目標的意義有待進一步研究。

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