接受常規(guī)治療的代謝綜合征患者口服黃連溫膽湯后血小板聚集率及血漿纖維蛋白原水平變化

婁宏君，吳茜，韓宇博，彭鵬，劉紫君，劉莉

(1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué))

代謝綜合征(MS)是一組以胰島素抵抗為主要病理基礎(chǔ)，以糖、脂和(或)尿酸代謝紊亂為臨床表現(xiàn)的伴有局部或(全身)炎性改變的臨床綜合征。炎性改變引起的血管內(nèi)皮損傷、血小板激活、纖維蛋白原(FIB)活化是血栓形成的病理基礎(chǔ)。因此，臨床上把抑制血小板聚集、減低血漿FIB作為治療及

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81573935)。

預(yù)防血栓類疾病的重要手段。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍所著《六因條辨》，方中所載“川連、半夏、竹茹、枳實(shí)(面炒)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩炙，茯苓一兩半上矬散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服”。導(dǎo)師在臨床實(shí)踐過(guò)程應(yīng)用黃連溫膽湯對(duì)MS患者辨證施治，臨床效果顯著；同時(shí)積累了大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，該方可以干預(yù)病患空腹及餐后2 h血糖、血清脂類及脂蛋白、BMI、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、凝血功能[1～6]等。但黃連溫膽湯口服對(duì)MS患者血小板聚集功能及FIB水平的影響以往鮮有報(bào)道。本研究借鑒以往研究方法，在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證黃連溫膽湯對(duì)MS患者ADP誘導(dǎo)血小板聚集功能及血漿FIB的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月～2018年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的MS患者60例，男33例，女27例；年齡(58.13±15.49)歲；病程(6.67±2.55)a。均符合MS中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導(dǎo)原則》，中醫(yī)分型屬(痰濕蘊(yùn)結(jié)證)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年頒布的我國(guó)成人血脂防治指南對(duì)MS的各組分的量化指標(biāo)具備以下的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上：①FBG>6.1 mmol/L，或糖負(fù)荷后2 h>7.8 mmol/L，或有糖尿病史；②TG>1.70 mmol/L；③HDLC<1.04 mmol/L；④BP≥130/85 mmHg或有高血壓病史；腰圍男性>90 cm，女性>85 cm。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，或>450×109/L；②就診前2周內(nèi)服用過(guò)阿司匹林及其他干預(yù)血小板聚集功能的藥物；③血管性血友病、血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征；④就診前24 h內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物如低分子量肝素者；⑤血漿凝血酶原時(shí)間PT>60 s，活化部分凝血活酶時(shí)間>120 s，F(xiàn)IB<1.0 g/mL；⑥維生素B12缺乏、血栓烷素TXA2合成與反應(yīng)性缺陷；⑦肝硬化、尿毒癥、骨髓增殖性疾病等可致血小板功能障礙性疾?。虎嗷颊逤RP水平>5.0 mg/L，或近1周內(nèi)有感染；⑨因檢測(cè)方法限制，血清TG>8.4 mmol/L，Chol>8.13 mmol/L或肉眼觀察外觀呈嚴(yán)重乳糜者，待血清脂類指標(biāo)降至要求范圍內(nèi)再進(jìn)行入組。

1.2 黃連溫膽湯服用方法 兩組均采用常規(guī)，即合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，并給予福辛普利、二甲雙胍、阿托伐他汀、阿司匹林，常規(guī)調(diào)節(jié)控制血糖、血壓、血脂。觀察組在此基礎(chǔ)上口服黃連溫膽湯(由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室制備)，每日一劑，分早晚兩次溫服，連續(xù)治療12周，治療期間要保持藥物種類及藥量的穩(wěn)定。

1.3 ADP誘導(dǎo)血小板聚集率測(cè)算及血漿FIB檢測(cè) 停藥第2天患者晨起空腹靜脈血，取兩支含0.3 mL濃度為109 mmol/L(1∶9)的枸櫞酸鈉抗凝劑試管，分別加入靜脈血各2.7 mL，輕輕顛倒5～8次，充分混勻抗凝，不得有凝塊，試管內(nèi)總量應(yīng)在(3.0±0.3)mL，并在試管上做好標(biāo)識(shí)。采血過(guò)程應(yīng)保證順暢，應(yīng)避免凝血及溶血發(fā)生。標(biāo)本采集后1 h內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)科進(jìn)行血漿分離。乏血小板血漿制備(PPP)：將兩份枸櫞酸鈉抗凝血其中一份，以3 000 r/min，低速離心15 min，保證血小板充分沉積，血漿內(nèi)PLT計(jì)數(shù)<10×109/L，以避免血小板提供磷脂表面參與凝血反應(yīng)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾，將離心后血漿注明(PPP)待用。富血小板血漿制備(PRP)：將另一份標(biāo)本充分混勻后，以800 r/min，低速離心10 min，做好富血小板血漿(PRP)標(biāo)志后待用。ADP誘導(dǎo)血小板聚集率測(cè)定：打開(kāi)儀器主機(jī)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化器、電腦和打印機(jī)開(kāi)關(guān)，主機(jī)預(yù)熱約30 min，當(dāng)溫度顯示為37 ℃可開(kāi)始工作，按儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行檢測(cè)?；驹頌橄扔肞PP對(duì)儀器進(jìn)行調(diào)零。然后用PRP中加入ADP誘導(dǎo)劑使血小板發(fā)生聚集，PRP血漿濁度減低，透光度增加，連續(xù)記錄透光度的變化可以判斷血小板的聚集能力。最大聚集率%=(初始吸光度-最大聚集吸光度)×100%/初始吸光度，抑制率=(給藥前最大聚集率-給藥后最大聚集率)×100%/給藥前最大聚集率。FIB測(cè)定：開(kāi)機(jī)完成日常維護(hù)保養(yǎng)，采用CLAUSS原理，利用光學(xué)法，采用CA7000全自動(dòng)血液凝固分析儀測(cè)定FIB。

2 結(jié)果

兩組治療前后最大血小板聚集率及血漿FIB水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后最大血小板聚集率及血漿FIB水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討論

MS是一組以中心性肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響人體健康的臨床癥候群，患者一般在7～10 a以后出現(xiàn)至少一種慢性并發(fā)癥，而血栓栓塞類疾病是危害患者健康及影響壽命的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[7]。MS患者并發(fā)癥一旦發(fā)生，藥物很難逆轉(zhuǎn)[8]，故把減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生作為MS治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。口服阿斯匹林一直被臨床作為對(duì)抗血小板凝集、減輕血管炎性改變、抑制動(dòng)脈血栓形成的常規(guī)用藥。然而仍有8%～60%長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者會(huì)在服藥期間出現(xiàn)心血管事件或生化抵抗的現(xiàn)象[9,10]。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍所著《六因條辨》，方中所載“川連、半夏、竹茹、枳實(shí)(面炒)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩炙，茯苓一兩半上矬散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服”。導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中辨證施治對(duì)痰瘀互結(jié)型MS病患使用該方取得了很好的臨床療效，其可以明顯改善高血糖、高血壓及高血脂代謝異常[1～4]。黃連溫膽湯以黃連、半夏為君藥，為君藥者乃方劑組成之基本原則。黃連清熱瀉火，燥濕解毒，善清中焦?jié)駸?，半夏化痰燥濕、消痞散結(jié)、降逆止嘔，二者同用，以顯化痰祛涎之功。方中以竹茹為臣藥，臣藥者強(qiáng)君藥之療效，兼治療之功效。竹茹者以清膽胃之熱，以清膽氣、順胃腑之效見(jiàn)長(zhǎng)。與黃連、半夏共用強(qiáng)化其祛痰化濕，肅中焦?jié)駸嶂π?。方中以枳?shí)、陳皮為佐藥，佐藥者為輔君藥、臣藥以強(qiáng)療效，枳實(shí)、陳皮同歸脾、胃、大腸經(jīng)，兩者具有通氣健脾、破氣消積、化痰除痞、共奏黃連、半夏燥濕化痰、降胃和逆之功效。生姜可減半夏之毒，與大棗合用具有和中培土之功，茯苓者利水祛濕、健脾寧心此三者與枳實(shí)、陳皮同為佐劑。方中炙甘草為使藥，與茯苓配伍具補(bǔ)中氣，安心神之功效，且本身具有調(diào)和諸藥之能。

研究[11]發(fā)現(xiàn)，MS患者阿司匹林抵抗發(fā)生率超過(guò)其他慢性疾病。本研究顯示，與同組治療前比較，兩組治療后最大血小板聚集率降低；與對(duì)照組比較，觀察組治療后最大血小板聚集率降低。進(jìn)一步驗(yàn)證阿司匹林對(duì)參與一期止血過(guò)程的血小板確有抑制聚集作用，且觀察組下降較對(duì)照組明顯，說(shuō)明阿司匹林與中藥黃連溫膽湯結(jié)合的治療方法較單純阿司匹林治療能夠很好的減少阿司匹林抵抗的發(fā)生，我們推測(cè)可能與黃連溫膽湯能夠改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善血管內(nèi)皮功能障礙、抑制氧化應(yīng)激及慢性炎癥血管炎性狀態(tài)有關(guān)。FIB又稱凝血因子I，由肝細(xì)胞分泌合成，是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，同時(shí)它也是纖維蛋白即血栓性物質(zhì)的前體物質(zhì)。FIB在急、慢性炎癥反應(yīng)和血栓形成性疾病如某些腫瘤性疾病、心肌梗死、腦梗死及糖尿病等疾病時(shí)出現(xiàn)增高。因此，臨床上把抑制血小板聚集、改善全血黏度，減低血漿FIB作為治療及預(yù)防血栓類疾病的重要手段[12]。研究[13]證實(shí)，MS患者體內(nèi)確實(shí)存在不同程度的炎癥反應(yīng)。本研究顯示，與同組治療前比較，兩組治療后FIB水平降低；與對(duì)照組比較，觀察組治療后FIB水平降低，提示中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)程可以明顯降低血漿中FIB水平，說(shuō)明黃連溫膽湯可以抑制MS患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，在一定程度上降低血栓疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，黃連溫膽湯口服能夠抑制血小板聚集功能，降低血漿FIB水平。進(jìn)一步證實(shí)了中藥組方多途徑、多靶點(diǎn)的藥效特點(diǎn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)口服黃連溫膽湯聯(lián)合阿司匹林可以降低患者血漿FIB及ADP誘導(dǎo)血小板聚集率，減少阿司匹林生化抵抗的發(fā)生率。遠(yuǎn)期臨床效果還有待于進(jìn)一步臨床資料的積累，其作用機(jī)制也將是未來(lái)課題組研究的方向。