頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)診斷價(jià)值

宋國(guó)亮 賴黨強(qiáng) 陳奕鵬

腦卒中是人類最常見(jiàn)的威脅生命的疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家位于死因第二位，在發(fā)展中國(guó)家位于第三位。我國(guó)人群中以缺血性腦卒中為主，約占總腦卒中的50%～69%[1]，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變?？蓪?dǎo)致腦部供血異常，是引起缺血性腦病的重要原因，粥樣斑塊或血栓的脫落則引起腦梗死，嚴(yán)重者可引起腦卒中。本組通過(guò)對(duì)56例病例進(jìn)行回顧性分析, 探討無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測(cè)特點(diǎn)及診斷價(jià)值，為有效的預(yù)防和治療血管性病變提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本文收集了2006年7月以來(lái)的56例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，然后行頸部血管MRI及CT檢查的患者進(jìn)行回顧性分析，其中男24例,女32例,年齡45～76歲,平均年齡64歲。

1.2 掃描方法 超聲檢查方法：應(yīng)用PH ILIPS公司的iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12MHz，患者取仰臥位,頸部放松偏向?qū)?cè)，充分暴露受檢測(cè)頸部，探頭置于胸鎖乳頭肌前緣氣管旁逐段向上觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸總動(dòng)脈分叉部(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)的縱橫軸二維圖像，以頸動(dòng)脈IMT＞1.2mm為斑塊形成，并對(duì)斑塊部位、大小、表面及內(nèi)部回聲特征進(jìn)行檢測(cè)。

CT檢查方法：采用GE H ispeed2螺旋CT,患者仰臥,不燥動(dòng),掃描范圍從第2胸椎椎體下緣至鞍底上2cm，從足向頭側(cè)螺旋掃描，掃描條件:電壓120KV,電流160MA,層厚3mm,層距3mm,行軸位平掃。

MR I檢查方法：采用GE1.5T MR I，用八通道頭頸聯(lián)合線圈，行平掃及增強(qiáng)掃描，范圍從主動(dòng)脈弓平面至大腦W illis環(huán)，層厚/層距：3mm/0.3mm,行T 1W I，T 2W I及3D TOF MRA序列掃描。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈硬化斑塊彩色多普勒超聲 56例患者經(jīng)彩色多普勒超聲共檢出粥樣硬化斑塊108處，其中軟斑47處(占44%)，硬斑36處(占33%)，扁平斑25處(占23%)；檢出的斑塊以引起管腔輕度狹窄為主，約占53%，均顯示血速無(wú)明顯變化，重度狹窄27例，狹窄遠(yuǎn)端FSV及EDV均不同程度加快，其中7例造成頸總動(dòng)脈狹窄；32例造成頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；6例血栓形成，均造成頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；其中3例管腔內(nèi)血栓呈很低回聲，須借助彩色血流加以證實(shí)。12例為單純內(nèi)膜增厚IMT＞1.2mm，聲像圖表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜稍增厚，不光滑，輕度局限性隆起，增厚的內(nèi)膜回聲偏低或中等偏強(qiáng)。

2.2 頸動(dòng)脈斑塊CT檢查結(jié)果 頸動(dòng)脈CT平掃共發(fā)現(xiàn)48處鈣化斑塊，其中15處為塊狀鈣化影，鈣化面積大于斑塊的50%，其他33處為點(diǎn)狀鈣化，緊貼血管壁。

2.3 頸動(dòng)脈斑塊MRI成像 56例患者共檢出97處粥樣硬化斑塊，硬化斑塊在各序列上均可見(jiàn)管壁局限性或彌漫性增厚，伴有新月形異常信號(hào)突入管腔內(nèi)，于T1W I上為等/略低信號(hào)，T2W I上為高或高低混雜信號(hào)，但較難觀察斑塊表面形態(tài)，在3D TOF MRA上，表現(xiàn)為厚纖維帽信號(hào)特征的斑塊25處，薄纖維帽特征共計(jì)38處，表現(xiàn)為纖維帽不完整的34處，另依Cai JM[2]等對(duì)斑塊的分型，共檢出97處斑塊中，I～I(xiàn)I型7處，III型斑塊15處，IV～V型42處，VI型17處，VII型16處。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是指動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、碳水化合物和血液成分的灶性沉積，平滑肌細(xì)胞的增生和膠原纖維增多的壞死及鈣化等多種不同組合的病理變化過(guò)程。彩色多普勒超聲檢測(cè)內(nèi)中膜厚度(IM T)被認(rèn)為是當(dāng)代動(dòng)脈粥樣硬化較為可靠的指標(biāo)，IM T＞1.0mm為內(nèi)膜增厚,IMT＞1.2mm視為斑塊形成，血管輕度狹窄，管腔狹窄程度為20%～50%,無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；管腔明顯狹窄(50%＜管腔狹窄＜99%)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，血管完全閉塞，未見(jiàn)彩色血流通過(guò)，按其回聲特點(diǎn)分為扁平斑、軟斑、硬斑，為早期少量類脂質(zhì)積聚，局部隆起或彌漫性增厚，超聲顯示動(dòng)脈管壁偏心性增厚，內(nèi)膜不光滑呈較均勻的低回聲。軟斑:隨病情發(fā)展，纖維組織增生及鈣鹽沉積，斑塊內(nèi)出血、血栓形成，斑塊突出于管腔內(nèi)，局部顯示不同程度的混合性回聲或均勻的弱回聲，表面有連續(xù)的回聲輪廓及光滑的纖維帽;硬斑由于斑塊內(nèi)鈣化或纖維化局部回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影或較明顯的回聲衰減。我院采用的彩色多普勒超聲不僅能清晰的顯示血管內(nèi)-中膜是否增厚，有無(wú)斑塊形成或斑塊的發(fā)生部位、大小，是否有血管管腔狹窄及狹窄程度，有無(wú)閉塞等，還能對(duì)所檢測(cè)到的動(dòng)脈血流進(jìn)行動(dòng)力學(xué)分析，超聲對(duì)頸動(dòng)脈檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，安全無(wú)創(chuàng)，但對(duì)于某些高位動(dòng)脈斑塊及確定轉(zhuǎn)彎處血流動(dòng)力學(xué)改變和轉(zhuǎn)彎處狹窄存在診斷誤差，在區(qū)分慢血流與阻塞引起的超聲血流信號(hào)改變時(shí)，常有夸大狹窄程度的可能[3]。

CT是一種今年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性判斷血管狹窄的手段，本文中因患者耐受力下降，只做了CT平掃，未做增強(qiáng)掃描，本文共檢出48處鈣化灶，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，CT對(duì)鈣化斑塊檢出率為50%，遠(yuǎn)大于超聲的檢出率29%，CT可通過(guò)調(diào)節(jié)合適的窗寬窗位更好地觀察管壁情況[4]，但對(duì)管腔狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變不敏感，不能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血管力學(xué)變化進(jìn)行測(cè)定。

Cai等依據(jù)高分辨MRI上斑塊成份提出了分型標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)掃描的97處斑塊分型采用了上述分型標(biāo)準(zhǔn)，這種MRI分型可以較好地反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)程。MRI對(duì)斑塊性質(zhì)的檢測(cè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，血管中流動(dòng)的血液與周圍組織信號(hào)有顯著對(duì)比，可以清晰顯示血管外壁和管腔的改變，并可更準(zhǔn)確地確定管腔的狹窄程度。高分辨成像技術(shù)能顯示粥樣硬化斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而可根據(jù)動(dòng)脈硬化本身的特點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)病變的嚴(yán)重程度，但對(duì)病灶內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化檢出率不及CT，這與鈣化灶體積與大小有關(guān)。

結(jié)合彩色多普勒超聲、MRI、CT影像檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行綜合分析，具有對(duì)斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位和分型的能力，其中MR I檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)管腔狹窄程度、內(nèi)部成份、及斑塊表面特征等信息顯示明顯提高，為有效地預(yù)防和治療血管性病變提供依據(jù)，具有十分重要的臨床價(jià)值。

[1]楊永宗,阮長(zhǎng)耿,唐朝樞,等.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病基礎(chǔ)與臨床[M].北京:科學(xué)出版社,2004:578-579.

[2]Cai JM,Hatsukaml TS,Ferguson MS,et al.Classification of human carotid atherosclerosis lesion with in vivo multicontrast magneticresonance imaging[J].Circulation,2002,106:1368-1373.

[3]張挽時(shí),魯曉燕,溫兆贏.頸動(dòng)脈硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查及進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,5:379-381.

[4]Prokop M,Engelke C,et al.Spiral and multislice computered tomography of the body[J].AJR,2003,180(4):844-851.