切開(kāi)復(fù)位植骨加克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折

陳長(zhǎng)平 李孟振 王秀海

跟骨骨折是足部骨折的好發(fā)部位，占跗骨骨折的60％。該骨折手法復(fù)位困難，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、扁平足、足跟增寬等后遺癥。我院自2005年至2008年，采用切開(kāi)復(fù)位克氏針加植骨內(nèi)固定治療根骨骨折58例，取得了較好療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組58例，男52例，女6例。年齡20歲～57歲，平均42歲。左足34例，右足18例；高處墜落傷32例，交通事故傷12例，其他損傷5例。閉合性骨折51例，開(kāi)放性骨折7例。傷后至來(lái)診1h～8d，平均2d。單純跟骨骨折49例，1例開(kāi)放性跟骨骨折合并同側(cè)骺臼骨折、股骨干骨折，2例合并同側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折，6例合并胸或腰椎壓縮性骨折。根據(jù)Sanders分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面系統(tǒng)檢查，對(duì)于心、肺、腎的功能作出明確評(píng)估，開(kāi)放性骨折行急癥手術(shù)，閉合性骨折根據(jù)軟組織損傷情況確定手術(shù)時(shí)間，若軟組織損傷比較嚴(yán)重或伴有張力性水泡者，應(yīng)用活血化瘀行氣止痛，并靜脈滴注甘露醇等消腫利水。待軟組織腫脹消退、張力性水泡干燥結(jié)痂后再行手術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)跟骨側(cè)軸位片及跟骨三維CT重建，了解骨折情況，對(duì)骨折進(jìn)行分型，從而制定手術(shù)方案。

2.2 手術(shù)方法 患者行仰臥位或側(cè)臥位，患肢上端綁氣囊止血帶，行腰硬聯(lián)合麻醉。于外踝尖下方2cm處作一弧形切口，切開(kāi)全層皮膚，血管出血處電凝止血。顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱及腱鞘，保護(hù)好腓腸神經(jīng)皮支。將腓骨長(zhǎng)短肌腱向上或向下?tīng)块_(kāi)，以顯露跟骨外側(cè)或距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。用小而薄骨膜剝離器小心恰當(dāng)?shù)貙⑺莸年P(guān)節(jié)面復(fù)位。若跟骨關(guān)節(jié)面處縱裂，先行復(fù)位，用松質(zhì)骨螺釘固定可靠后再行撬撥X復(fù)位，從而恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面、跗下關(guān)節(jié)Boh ler角和Gissane角。同時(shí)擠壓跟骨兩側(cè)以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)高度。C型臂X光機(jī)下顯示骨的復(fù)位滿(mǎn)意后，自足跟處經(jīng)皮克氏針固定距下關(guān)節(jié)，勿穿出距骨。根據(jù)骨折的情況用2～3根克氏針固定骨折斷端。C型臂X光機(jī)下觀察跟骨復(fù)位固定滿(mǎn)意后將針層折彎，剪斷埋于皮下，缺損處用人工骨或自體髂骨填充。用生理鹽水慶大霉素沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內(nèi)放置引流條一條，刀口采用垂直褥式縫合，無(wú)菌輔料包扎，患肢石膏外固定四周。

2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素7天以預(yù)防感染，服用活血化瘀，行氣止痛，接骨續(xù)筋藥物，應(yīng)用甘露醇以促進(jìn)消腫。術(shù)后行足趾功能鍛煉，12d后拆線(xiàn)，4周后石膏拆除,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)X線(xiàn)檢查情況，8周至14周拔克氏針。

3 結(jié)果

本組58例，術(shù)后無(wú)刀口感染，2例皮膚淺表壞死，經(jīng)換藥及對(duì)癥治療愈合。術(shù)后CR片示Boh ler角、Gissanes角均復(fù)位至正常。跟骨長(zhǎng)、寬、高恢復(fù)正常。克氏針無(wú)松動(dòng)斷裂跡象，固定可靠。58例均獲隨訪，隨訪時(shí)間最短3月～3年，平均15個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間2月至5月，平均3月。根據(jù)張鐵良[2]的百分評(píng)分法評(píng)價(jià)：優(yōu)（86～100分）38例，良（71～85分）16例，可（51～70分）4例。優(yōu)良率93.1％。

4 討論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，距下關(guān)界面分前、中、后三部分，其中后關(guān)節(jié)面最大，承載距骨體，是跟骨接受人體負(fù)重的界面，是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，有維持足部平衡的功能。跟骨大部分由骨松質(zhì)組成，僅在后關(guān)節(jié)面下方及跟骨結(jié)節(jié)后下方骨皮質(zhì)稍厚約1～2mm，其他部位骨皮質(zhì)較薄，跟骨后關(guān)節(jié)面的凸面于距骨凹面相交錯(cuò)，生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由于垂直壓縮應(yīng)力引起，表現(xiàn)為Boh ler角減少或消失，密度增加，距下關(guān)界面塌陷，跟骨體橫徑增寬，這就不可避免的影響距下關(guān)節(jié)的對(duì)合。沒(méi)有關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，必定會(huì)產(chǎn)生疼痛、不穩(wěn)、功能障礙等癥狀。涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，特別是涉及后關(guān)節(jié)面的骨折，必須行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，才能較好地恢復(fù)足的功能。而非手術(shù)治療或經(jīng)皮撬撥，難以使塌陷嵌插的跟骨骨折復(fù)位。Boh ler角難以恢復(fù)，復(fù)位后也不易維持，易出現(xiàn)并發(fā)癥最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也明顯增高。

手術(shù)治療可以解剖或近解剖復(fù)位骨折塊，恢復(fù)Boh ler角，Gissane角和跟骨軸位角，可使跟骨關(guān)節(jié)面光滑完整，糾正跟骨體增寬，跟內(nèi)外翻及跟結(jié)節(jié)上移等畸形，使跟距骨扣合，穩(wěn)定跟距關(guān)節(jié)。術(shù)中以距下關(guān)節(jié)面為模板，直視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，跟骨高度和寬度及Boh ler角和Gissane角，是提高療效的關(guān)鍵。復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，用小而薄的骨膜剝離器插入到壓縮骨折下面向上翹起下塌的后關(guān)節(jié)面，將其與距骨下關(guān)界面對(duì)合，直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊貼切復(fù)位，即可以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的解剖學(xué)關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，將跟骨粗隆骨折塊向后下?tīng)坷屔弦贫炭s的跟骨粗隆骨折塊復(fù)位是恢復(fù)Boh ler角的關(guān)鍵。抬高關(guān)節(jié)面后，將向外膨出的外側(cè)壁向內(nèi)擠壓復(fù)位，是短縮的跟骨體軸，跟骨高度，跟骨體寬度得到恢復(fù)的關(guān)鍵。復(fù)位后C型臂X光機(jī)下經(jīng)皮克氏針固定，即減少因使用可塑性鋼、鈦板對(duì)跟骨外側(cè)軟組織的剝離和損傷，影響創(chuàng)口愈合。同時(shí)減少了骨折愈合的干擾，復(fù)位后用克氏針容易獲得穩(wěn)定的固定，復(fù)位后出現(xiàn)的骨質(zhì)缺損采用人工骨或自體髂骨填充，因骨移植能夠?qū)λ莸暮箨P(guān)節(jié)面及骨塊起到支撐作用，防止復(fù)位原骨折不愈合或繼發(fā)性關(guān)節(jié)面或跟骨體塌陷，而且對(duì)缺損區(qū)有恢復(fù)爬行、替代作用。

對(duì)于足部嚴(yán)重腫脹，有強(qiáng)力性水泡者，待腫脹水泡消退后方可行手術(shù)治療。術(shù)中遵循無(wú)創(chuàng)技術(shù)，仔細(xì)操作，有效減少皮瓣?duì)坷瓝p傷，以免發(fā)生皮膚壞死和感染，使手術(shù)失敗。

[1]Sanders R,Gregorg P.Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneous[J].Orthop Clin North Am,1995,26：203-214.

[2]張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨傷雜志,2004,24（21）：60-70.