ESWL治療輸尿管結(jié)石的影響因素和臨床分析

郭麒麟 羅志剛 何岳清 康然 彭小龍 曾良 陳金洋 言彩虹

ESW L自80年代引進(jìn)我國以來，其效優(yōu)、價(jià)廉、方便等得到肯定，特別在原位輸尿管結(jié)石方面療效滿意。我們對本院自2002年6月～2008年7月共治療原位輸尿管結(jié)石患者657例，現(xiàn)將治療結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在657例患者中，男397例，女260例，年齡18～66歲，平均37.2歲，病程1月～6年。其中輸尿管上段結(jié)石374例，中段40例，下段220例，多發(fā)23例。結(jié)石長徑0.5～3.5cm。X線結(jié)石陽性612例，結(jié)石陰性45例。術(shù)前完成血、尿、肝、腎功能、凝血功能、ECG、胸片及B超、KUB+IVP等常規(guī)檢查。

1.2 治療方法

本組均使用WD—ESW L—91型B超定位碎石機(jī)，采用低能、低頻ESW L進(jìn)行治療。工作電壓9～12kV，頻率50～60次/m in，沖擊次數(shù)900～2700次，治療次數(shù)1～3次。開始治療時(shí)電壓7～8kV，沖擊100～200次使患者適應(yīng)后再逐漸提高到治療所需電壓。重復(fù)治療間歇7～10天。ESW L后給以大量飲水、適度運(yùn)動、抗感染、解痙以及排石藥物等綜合治療。

2 結(jié)果

輸尿管結(jié)石657例患者中均以原位碎石為主，輸尿管上段結(jié)石374例，1次粉碎結(jié)石者220例（58.7％），2次粉碎結(jié)石者96例（25.7％），3次粉碎結(jié)石者48例（12.9％），3次總有效粉碎率為97.3％（364/374），結(jié)石排凈率94.1％（352/374）。輸尿管中段結(jié)石62例，1次粉碎結(jié)石者35例（56.9％），2次粉碎結(jié)石者16例（26.3％），3次粉碎結(jié)石者7例（10.7％），3次總有效粉碎率為93.5％（57/62），結(jié)石排凈率90.6％（56/62）。輸尿管下段結(jié)石198例中1次粉碎結(jié)石者110例（55.3％），2次粉碎結(jié)石者49例（24.7％），3次粉碎結(jié)石者23例（11.6％），3次總有效粉碎率為91.9％（182/198），結(jié)石排凈率88.9％（176/198）。輸尿管多發(fā)結(jié)石23例中1次粉碎結(jié)石者11例，2次粉碎結(jié)石者5例，3次粉碎結(jié)石者3例，3次總有效粉碎率82.6％（19/23），結(jié)石排凈率80.1％（18/23）。輸尿管結(jié)石總有效粉碎率為93.5％（614/657），3個(gè)月以內(nèi)隨訪病例656人，經(jīng)過B超、KUB+IVP等檢查，結(jié)石總排凈率90.3％（592/656）。其余64例未成功的患者行URL或PCNL或開放手術(shù)進(jìn)行治療。并發(fā)癥有石街4例（0.61％），石街最長12cm；血尿時(shí)間一般為1～3d，均自行消失；皮膚有瘀斑83例（32.7％）；少量水泡者8例（1.22％）；另外伴有發(fā)熱、絞痛19例，經(jīng)抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛處理后，所有患者痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石病人的選擇

ESW L的廣泛應(yīng)用，對結(jié)石患者的外科治療發(fā)生了變革性的變化。其創(chuàng)傷少，效果肯定，費(fèi)用低，住院天數(shù)明顯縮短，但不能忽視其并發(fā)癥的存在。大量的人類和動物實(shí)驗(yàn)均已表明，沖擊波能造成腎組織損傷及其他各種不良反應(yīng)。因此，正確選擇病人尤為重要。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為：1）病程在三個(gè)月以內(nèi)，KUB提示結(jié)石最大長徑在8～20mm，結(jié)石密度不高，B超提示腎積水為輕度，其ESW L效果好，并發(fā)癥少。2）正力型體型，體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)，精神耐受能力強(qiáng)，能配合醫(yī)生的手術(shù)方法，其ESW L效果好，并發(fā)癥少。3）全身功能狀況好，無全身性出血疾病，無新發(fā)生的腦血管疾患、心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊等疾病，估計(jì)能耐受ESW L術(shù)。4）除結(jié)石以外尿路無器質(zhì)性梗阻存在，如合并急性炎癥，碎石前必須先行抗感染、解痙止痛等治療；慢性炎癥建議應(yīng)抗感染3～5d后再碎石。

3.2 輸尿管結(jié)石病人的療效

ESW L在治療輸尿管結(jié)石的效果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)沒有大規(guī)模全國性的調(diào)查資料，各個(gè)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)存在差異。大量資料表明，ESW L是治療上段輸尿管結(jié)石的首選方法。對輸尿管下段結(jié)石的治療方法存在爭議，Erturk E等認(rèn)為下段輸尿管結(jié)石采用原位輸尿管鏡治療其成功率＞90％，用ESW L的成功率則較低。但最近美國六大醫(yī)院的碎石中心共同總結(jié)臨床資料，結(jié)論是采用ESW L治療位于骨盆上緣以下的中下段輸尿管結(jié)石的療效比腎、輸尿管上段結(jié)石更好，其并發(fā)癥和副作用也比腔內(nèi)碎石術(shù)少[1]。我們的碎石中心病人其輸尿管上段結(jié)石的成功率為94.1％，輸尿管中下段結(jié)石的成功率為89.2％，因此，我們認(rèn)為只要合理的選擇病人和手術(shù)后的密切觀察、隨訪，ESW L在治療輸尿管結(jié)石有更廣泛的前景。

3.3 影響輸尿管結(jié)石療效的因素

輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33％～54％，有60％～80％可自行排出[2]，由于患者常常有絞痛癥狀，并且易并發(fā)梗阻與感染，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，得到及時(shí)處理。筆者認(rèn)為影響輸尿管結(jié)石療效的因素主要有：1）結(jié)石成分。結(jié)石成分復(fù)雜，是由無機(jī)鹽和有機(jī)物組成，其中無機(jī)鹽占主要部分，它有草酸鈣，磷酸鈣，磷酸鎂銨，尿酸，胱氨酸等，從碎石難易程度依次為：胱氨酸→一水草酸鈣→尿酸→磷酸鈣→磷酸鎂銨→二水草酸鈣。2）橫徑＜8mm，病程＞3月而結(jié)石位置又無明顯移動者，輸尿管結(jié)石其成功率相對不高，可能是結(jié)石相對較小易被增生肉芽組織包裹所造成。3）隨著結(jié)石時(shí)間的延長，對輸尿管管壁的炎性刺激，輸尿管管壁反應(yīng)性增厚、纖維化，導(dǎo)致在結(jié)石下方狹窄梗阻。4）IVP檢查可直接判斷“N”樣結(jié)石，列為術(shù)前禁忌證。擊碎的結(jié)石不排出，為輸尿管“N”樣折迭走向致其失去了重力的垂直作用和尿流的沖刷作用所致輸尿管“N”樣折迭結(jié)石[3]。

3.4 ESW L的并發(fā)癥的預(yù)防

本組患者除有“石街”并發(fā)癥以外，未出現(xiàn)嚴(yán)重其他并發(fā)癥。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，ESW L還可以出現(xiàn)腎臟的損害，腎小球?yàn)V過率下降，腎功能受損、腎實(shí)質(zhì)破裂出血；輸尿管纖維化。泌尿系外還可以引起包括胰腺炎、胃腸道出血、肺損傷等并發(fā)癥在臨床工作中均已遇到[1]。筆者認(rèn)為可以通過：1）手術(shù)前進(jìn)行尿、血、肝、腎功能及B超、KUB+IVP等檢查，嚴(yán)格把握ESW L適應(yīng)證。2）術(shù)中必須根據(jù)不同部位的結(jié)石采用不同臥位，如腎及輸尿管上段結(jié)石則取仰臥或側(cè)臥位，輸尿管中下段則取俯臥位，治療部位對準(zhǔn)發(fā)射杯且依附于水囊袋，結(jié)石處皮膚緊貼B超探頭，并設(shè)法避開骨質(zhì)遮擋和臟器覆蓋，以保證結(jié)石暴露清晰，沖擊部位準(zhǔn)確并密切觀察生命體征。3）有學(xué)者通過動物試驗(yàn)研究證實(shí)高能沖擊波（HESW）對腎臟的損傷程度存在明顯的能量及頻率依賴關(guān)系，沖擊能量越高、頻率越快，則腎臟損傷越嚴(yán)重[4-5]。本組采用低能量（9～12kV）、低頻率（50～60次/m in）ESW L治療，碎石效果理想，病人耐受性好，無需鎮(zhèn)痛，石街等并發(fā)癥發(fā)生率低。4）手術(shù)后定期復(fù)查血、尿、肝、腎功能及B超、KUB+IVP等檢查和隨訪，及時(shí)根據(jù)病情改用其他手術(shù)方式。

[1]陳承志,周志耀.ESWL的不良反應(yīng)及其防范措施[J].臨床泌尿外科雜志,1999,14（6）：268-269.

[2]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25：265-272.

[3]韓海,李遜,吳志堅(jiān),等.ESW治療原位輸尿管結(jié)石失敗的原因及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22（6）：475-478.

[4]Walter B.Histomorphologic and altrastructural findinfs of shockwave induced lesions in the isolated perfused kidney ofthe pig[J].J Endocrinol,1994,8：257-261.

[5]何岳清,秦國慶,陳仙.低能量、低頻率ESWL治療上尿路結(jié)石4217例[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2002,30（3）：254-255.