68例脾切除術(shù)后發(fā)熱的臨床探討

何峰 秦春宏 楊文軍 吳江 費書珂 李明亮 賈傳金 康然

脾切除術(shù)后發(fā)熱在臨床上常見，發(fā)生率高于一般的腹部手術(shù)[1]，處理起來十分棘手，既給患者帶來機體和精神上的痛苦，也延長住院時間，增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)?，F(xiàn)將我科68例脾切除術(shù)后發(fā)熱患者診治情況報告如下：

1 臨床資料

本組脾切除術(shù)后發(fā)熱病人68例，男41例，女27例，年齡13～70歲，平均40.6歲。門脈高壓、脾亢、脾大38例，外傷性脾破裂21例，血液疾病6例，脾腫瘤3例。發(fā)熱原因：①感染：膈下膿腫22例，占32.35％。切口感染12例，占17.65％。胸膜炎、肺炎10例，占14.71％。②門靜脈、脾靜脈血栓7例，占10.29％。③脾熱17例，占25.0％。發(fā)熱時間5～67天，平均23天。

2 治療方案及結(jié)果

膈下膿腫、切口感染患者采取充分引流，胸膜炎、肺炎患者采取霧化、加強抗感染，門靜脈、脾靜脈血栓患者采取抗凝、溶栓治療，脾熱患者采取中藥及適當(dāng)激素治療，治療后68例脾切除術(shù)后發(fā)熱患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 感染 脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，參與免疫涉及特異和非特異性細胞的和體液的防御反應(yīng)，血液中的顆粒抗原、異物、細菌及原蟲等在其內(nèi)濾過，并被巨噬細胞吞噬清除。脾臟還能產(chǎn)生免疫球蛋白、補體、調(diào)理素等免疫分子。故脾臟免疫功能強大，有重要的抗感染能力[2]。脾臟切除術(shù)后患者抗感染能力普遍下降。脾切除術(shù)后感染以膈下膿腫最常見，其次是切口感染及其他部位感染。①左膈下膿腫，臨床表現(xiàn)為術(shù)后高熱，伴寒戰(zhàn)、左季肋區(qū)叩擊痛。常由術(shù)后左膈下積液、積血并發(fā)感染引起。B超和CT檢查可見左膈下液性暗區(qū)，B超下穿刺抽出膿液可確診。膈下膿腫形成后，在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流或切開引流可治愈。抽出膿液送做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，指導(dǎo)抗生素使用。防止膈下膿腫形成，應(yīng)該術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中應(yīng)嚴格止血，避免損傷胰尾，術(shù)后膈下留置有效引流管，術(shù)后加強營養(yǎng)并合理使用有效抗生素。②切口感染，多見于皮下脂肪較厚的患者，其脂肪發(fā)生液化，切口血液供應(yīng)較其他患者差，加上脾切除后患者抗感染能力下降，其發(fā)生切口感染的幾率較其他開腹手術(shù)明顯增高。感染后予以切口敞開、橡皮條引流及加強全身營養(yǎng)狀況等對癥處理可以治愈。③胸膜炎、肺炎，多見于老年患者，患者因術(shù)后傷口疼痛而限制了運動，長期臥床并且患者術(shù)后咳嗽咳痰時會加重傷口疼痛，抑制了患者痰液的順利排除，從而導(dǎo)致了肺不張、痰液墜積形成肺炎。術(shù)后予以腹帶保護傷口，指導(dǎo)患者咳嗽，用手按住傷口，從而減輕咳嗽時對傷口的刺激。幫助病人拍背、翻身及深呼吸等。④感染相關(guān)的其他問題：脾切除術(shù)后兇險性感染（OPSI），其是脾切除術(shù)后遠期的一個特殊問題，多見于嬰幼兒。發(fā)病突然，來勢兇猛，聚起寒戰(zhàn)高熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，乃至昏迷、休克，常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等。本組患者未出現(xiàn)OPSI，其發(fā)病率雖不高，但死亡率高，臨床應(yīng)引起足夠的重視。肝硬化、脾亢行脾切除術(shù)患者，其感染的幾率明顯高于其他的病因行脾切除的患者[3]。肝硬化門脈高壓癥合并脾腫大時病變波及到肝脾這兩個重要的免疫器官。門脈高壓癥時胃腸道呈淤血狀態(tài)，粘膜屏障作用降低，細菌、毒素及其它抗原物質(zhì)易移位進入門靜脈系統(tǒng)，而肝硬化時肝臟的Kupffer細胞的吞噬能力下降，對來自于門脈的細菌及毒素的滅活能力下降。肝硬化免疫系統(tǒng)抑制，機體對外源性感染的防御能力下降，易導(dǎo)致感染性并發(fā)癥的發(fā)生。另外，隨著肝硬變程度的加重，凝血機制也發(fā)生障礙，術(shù)后易形成創(chuàng)面滲血，出現(xiàn)隔下積液，從而增加了易感性。故因肝硬化、脾亢而行脾切除術(shù)的患者，圍手術(shù)期應(yīng)用強有力的抗生素，并積極的改善患者的肝功能和凝血功能。

3.2 門靜脈、脾靜脈血栓形成 Hassn等[4]統(tǒng)計門靜脈血栓者約占脾切除術(shù)病人的10％。本組患者7例，占10.29％。一般認為系由于脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門靜脈，如阻塞腸系膜上靜脈，則可造成不良后果。門靜脈血栓形成常在術(shù)后第2周血小板計數(shù)達高峰時出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數(shù)增多及血沉加快等。但也有無癥狀者[5]。B超檢查可確診。如無禁忌證時可試用纖溶療法。經(jīng)抗凝、禁食、輸液以及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。一般也主張術(shù)后血小板計數(shù)＞1000×109/L時應(yīng)用肝素等抗凝劑預(yù)防治療。

3.3 脾熱 一般出現(xiàn)在脾切除術(shù)后2～3周，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，體溫升高可達39℃，并持續(xù)1～2周，不經(jīng)治療亦會逐漸下降。脾熱產(chǎn)生的機制尚不明確，可能與手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時間長，操作不夠細致等因素有關(guān)。在診斷脾熱前，一定要排除其他可能引起發(fā)熱的各種原因。對于脾熱，可以給予消炎痛12.5～25mg，每天3次，可使發(fā)熱癥狀暫時緩解。

總之，脾切除術(shù)后發(fā)熱是可以預(yù)防的，加強圍手術(shù)期處理的各個環(huán)節(jié)，可收到理想的防治效果。

[1]郭利斌,白淑芳,曹秀芬.138例脾切除術(shù)后發(fā)熱的護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,1995,15（5）：3151.

[2]石美鑫.實用外科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]羅虎.脾切除術(shù)后發(fā)熱與肝臟功能的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué),2009：173-174.

[4]Hassn AM,Al-Fallouji MA,Ouf TI,et al.Portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg.2000 Mar,87（3）：362-367.

[5]van't Riet M,Burger JW,van Muiswinkel JM,et al.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg,2000 Sep,87（9）：1229-1233.