腦卒中患者肺部感染的易患因素及其對(duì)死亡率的影響

謝克亮

腦卒中是一種常見疾病，是對(duì)人類生存威脅最大的三類疾病之一，具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率?；颊咄挲g大，臥床時(shí)間長，住院時(shí)間長，容易合并感染，以肺部感染最常見，且較嚴(yán)重，如不能有效及時(shí)地處理，可致患者病情加重，引起呼吸衰竭，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。因此對(duì)卒中患者肺部感染的易患因素及其特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討其防治措施，可以提高腦卒中臨床治療水平，減少腦卒中患者合并肺部感染的機(jī)會(huì)，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)我院2001年1月～2008年12月間的腦卒中病例中并發(fā)感染者進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2001年1月～2008年12月間的住院病人，卒中患者共670例，缺血性卒中530例，出血性卒中140例，其中合并肺部感染29例，感染率為4.33%，其中缺血性卒中19例，出血性卒中10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)為全國第四屆會(huì)議通過的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。肺部感染依據(jù)臨床癥狀、X線檢查、實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)等確診。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法選擇率的卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 卒中類型與肺部感染的關(guān)系

缺血性卒中的肺部感染率為3.58%，出血性卒中的肺部感染率為7.14%，P＜0.05，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明出血性腦卒中合并肺部感染的機(jī)會(huì)明顯增加。

2.2 住院時(shí)間與肺部感染的關(guān)系

將住院病人以28天為界限分為兩組，住院天數(shù)小于28天的患者合并肺部感染的感染率為2.7%，大于28天的患者感染率為7.9%。P＜0.05，說明住院時(shí)間的延長將明顯提高腦卒中患者的肺部感染率。

2.3 患者年齡與肺部感染的關(guān)系

將住院病人按年齡分為三組，＜60歲組，60～70歲組，＞70歲組。每組肺部感染率分別為1.8%、4.0%、6.8%，三者之間均為P＜0.01，存在顯著差異，說明腦卒中患者的肺部感染率的增加與年齡有直接關(guān)系。

2.4 卒中合并肺部感染與死亡率的關(guān)系

合并肺部感染的死亡率為46%，未合并肺部感染的死亡率為5.6%，P＜0.01，說明腦卒中患者合并肺部感染可以增加死亡率。

3 討論

肺部感染是腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。本研究顯示，合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于非感染者，與陳東等的報(bào)道相一致[1]。而腦卒中患者的發(fā)生肺部感染的因素是多方面的，與患者年齡、意識(shí)障礙、吞咽障礙、卒中類型、長期臥床、基礎(chǔ)疾病等因素存在一定的聯(lián)系[2-5]。

(1)年齡：年齡越大肺部感染發(fā)生率越高。老年人呼吸系統(tǒng)退化、胸廓彈性降低、呼吸肌收縮無力，引起肺容量和肺活量減少，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺泡周圍彈力纖維受到不同程度的損傷，使呼吸功能低下，咳嗽無力，排痰困難，加之老年人免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易發(fā)生肺部感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，提高機(jī)體抵抗力。

(2)意識(shí)障礙：腦卒中意識(shí)障礙者吞咽、咳嗽反射減弱，口咽部及氣管內(nèi)的分泌物不能排出，淤積于肺，易形成肺部感染。因此，保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。腦卒中患者有意識(shí)障礙時(shí)，取仰臥位頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排除。對(duì)咳嗽無力不能有效排痰者，協(xié)助患者定時(shí)翻身、叩背、刺激咳嗽，使分泌物排出。手指指腹并攏伴掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量從肺底自下而上，由外而內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊，2次/天，每次10～15min，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，壓力適中，減少呼吸道黏膜損傷。每次吸痰不超過15s。痰液黏稠不易咳出者，可行霧化吸入，必要時(shí)行纖支鏡吸痰和灌洗。

(3)吞咽障礙：腦卒中患者由于支配延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)的雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起假性球麻痹，使之支配的舌肌、軟腭、咽肌和喉肌出現(xiàn)功能障礙，表現(xiàn)為言語構(gòu)音和吞咽困難、飲水嗆咳，易造成吸入性肺炎的發(fā)生。吞咽障礙、飲水嗆咳是引起腦卒中患肺部感染的主要原因。故采取合理喂食、指導(dǎo)正確的功能訓(xùn)練以改善吞咽障礙是預(yù)防肺部感染的有效措施。對(duì)腦卒中吞咽因難者及意識(shí)障礙者，應(yīng)盡早插鼻飼管進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，為防止鼻飼食物返流，鼻飼時(shí)抬高床頭40度～50度，病情允許者取半臥位或坐位，鼻飼前應(yīng)先翻身，拍背，充分吸痰。每次鼻飼注入前應(yīng)先判斷胃管是否在胃內(nèi)，食物溫度要適宜，鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不宜過多，不超過200ml，4～6h/次。鼻飼后抬高床頭20～30度1～2h，可避免鼻飼食物反流。鼻飼后30min內(nèi)盡量不吸痰，不翻身、拍背，以免引起不適或鼻飼食物反流。

(4)卒中類型：我們的資料表明，腦卒中患者合并肺部感染的感染率與卒中類型有一定的聯(lián)系，缺血性卒中較出血性卒中的肺部感染率低，因此，肺部感染是腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致多器官衰竭的主要原因[6]。我們考慮以下幾方面：①出血性卒中病情相對(duì)重，中樞神經(jīng)功能受損較重，植物神經(jīng)中樞受損導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)能紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)源性肺氣腫、肺淤血，使得病原體易于在肺部繁殖而致感染。②出血性卒中患者多合并意識(shí)障礙，易引起吸入性肺炎。③活動(dòng)少，臥床時(shí)間長，易發(fā)生墜積性肺炎。

(5)長期臥床：臥床時(shí)間的長短是肺部感染的重要原因之一，臥床時(shí)間越長肺部感染率越高，這是由于腦卒中患者伴有不同程度的肢體功能障礙，無自主活動(dòng)，偏癱長期臥床，活動(dòng)減少，可引起肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，分泌物不易排除易致墜積性肺炎。另外由于長期臥床所致胃食管返流也是并發(fā)肺部感染的原因之一。因此，腦卒中患者只要生命體征平穩(wěn)，即可床上活動(dòng)，減少患者臥床時(shí)間，特別是仰臥位時(shí)間，病情允許者取可取半臥位，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，能有效地防止肺部感染。

(6)基礎(chǔ)疾?。鹤渲谢颊呒韧喜⒂刑悄虿?、慢性阻塞性疾病等基礎(chǔ)疾病合并肺部感染的機(jī)會(huì)顯著升高[7]。由于有慢性阻塞性疾病,氣道黏膜炎性改變,纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低,支氣管粘液腺肥大,杯狀細(xì)胞增生,粘液分泌亢進(jìn)而無力咳出,抑制殺菌功能、降低肺內(nèi)溶菌酶水平,易于感染。腦卒中合并高血糖時(shí)中性粒細(xì)胞的殺菌能力降低,免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體等生成減少,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下,高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖,糖尿病血管神經(jīng)病變引起血流緩慢,亦影響了局部組織對(duì)感染的反應(yīng)。有卒中病史長期臥床者,肺底肺泡不張,易于發(fā)生墜積性肺炎,同時(shí)可能存在的營養(yǎng)不良使機(jī)體免疫力低下,易于并發(fā)感染。

考慮以上各方面因素，積極預(yù)防和有效的治療對(duì)改善腦卒中的預(yù)后起到非常重要的作用,因此我們?cè)谂R床工作中應(yīng)該注意以下幾方面[8]。

(1)積極治療原發(fā)?。簩?duì)急性腦卒中患者要早期診斷及時(shí)治療,根據(jù)病情的需要對(duì)腦梗死進(jìn)行超早期溶栓治療,腦出血患者提倡早期血腫清除,有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦室外引流及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液置換,可使患者意識(shí)得到改善和減少長期使用脫水劑所帶來的影響。

(2)切斷感染途徑和提高病人的抵抗力：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,保持病區(qū)內(nèi)清潔,定期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及空氣消毒,減少陪護(hù)和探視人員,切斷各種感染途徑,同時(shí)加強(qiáng)危重病人的營養(yǎng)支持,適當(dāng)給予白蛋白、丙種球蛋白治療,以提高病人的抵抗力。

(3)正確選用抗生素：盡早進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),獲得病原學(xué)診斷,選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素,避免濫用抗生素而造成的菌群失調(diào)和耐藥菌株的增加進(jìn)而發(fā)生難以控制的肺部感染。

(4)加強(qiáng)護(hù)理工作：如翻身、拍背、口腔護(hù)理等。鼓勵(lì)病人咳嗽,及時(shí)消除痰液。對(duì)有意識(shí)障礙的患者要定時(shí)進(jìn)行刺激吸痰,吸痰時(shí)要注意操作方法及次數(shù),同時(shí)避免損傷喉部黏膜。對(duì)昏迷病人,應(yīng)補(bǔ)充足量液體并進(jìn)行霧化吸入,以濕化氣道稀釋痰液。

(5)治療基礎(chǔ)疾?。阂e極治療原發(fā)病，平穩(wěn)調(diào)控血糖，糾正心力衰竭，對(duì)吸煙患者做好健康教育。腦卒中多發(fā)生于中老年人群。病后長期臥床，進(jìn)食差，營養(yǎng)不良，易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血，因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法很重要。必要時(shí)予鼻飼，以補(bǔ)充維生素、白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，提高患者的機(jī)體免疫力和滿足能量代謝的需要，并可避免食物反流，嗆咳、窒息引起肺部感染。改善患者的預(yù)后，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

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