脛骨平臺骨折內(nèi)固定術36例護理體會

姜靜

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4%，且近年來發(fā)病率有上升的趨勢。脛骨平臺骨折是指脛骨上端與股骨下端接觸的面發(fā)生骨折，該部位骨折涉及負重關節(jié)面，可由間接暴力或直接暴力引起。它的特征是膝關節(jié)上脛骨干骺端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性骨折，有高度的不穩(wěn)定性，關節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及永久性關節(jié)面不平整，這會直接導致膝關節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)和功能障礙[1]。為使患者早日康復，除給予及時合理的治療外，加強圍手術期的護理也很重要?，F(xiàn)將我科2006年1月～2009年6月的36例脛骨平臺骨折患者的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脛骨平臺骨折患者36例，男24例，女12例；年齡21～70歲，平均43.2歲；閉合性損傷31例，開放性損傷5例；左側(cè)10例，右側(cè)26例；交通傷15例，砸傷10例，墜落傷7例，其他損傷4例；合并其他骨折12例，合并內(nèi)臟破裂10例，合并前交叉韌帶止點骨折4例，合并半月板損傷7例，合并側(cè)副韌帶損傷5例；骨折按 Schatzker分型: I型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，V型2例，Ⅵ型3例；受傷至入院時間為3h～5d；所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術。

1.2 結(jié)果 采用Rasmussen評分法[2]：根據(jù)膝關節(jié)疼痛、行走能力、伸膝、關節(jié)活動度及關節(jié)穩(wěn)定性5個方面對膝關節(jié)功能進行評估(總30分，優(yōu)：＞27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分)。本組優(yōu)24例(66.7%)、良7例(19.4%)、可5例(13.9%)，優(yōu)良率86.1%。所有病例均未發(fā)生術后感染及并發(fā)癥。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 脛骨平臺骨折多為高能量損傷，患者常存在各種心理問題，對治療和護理缺乏正確的理解和配合，對于這種患者應給予更多的關心和愛護，尊重患者，及時給予耐心細致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者進行指導，使其樹立信心，取得配合[3]。手術時間的延擱可導致并發(fā)癥增加，提倡早期手術。許多家屬和患者擔心疼痛、術后出血、并發(fā)癥等問題，害怕手術。護士要向家屬及患者講明各種治療方法的利弊，消除患者對手術的顧慮，避免錯過手術治療最佳時機，幫助患者樹立信心，使其積極配合治療。

2.1.2 患肢制動 為減輕局部出血、疼痛和腫脹，常將患肢制動并抬高，或采用局部冷敷和繃帶加壓包扎，包扎的方向與受傷機制的方向相反。用石膏外固定時，膝關節(jié)要置于功能位。將膝關節(jié)置于屈曲30°左右，以減輕股骨髁對脛骨平臺的壓力。

2.1.3 預防感染 防止感染是手術成功的關鍵之一。術前皮膚清潔備皮，術前30min靜點抗生素。同時加強營養(yǎng)，改善患者體質(zhì)，增強抵抗力，防止呼吸道、泌尿道并發(fā)癥。創(chuàng)面敷料保持清潔、干燥，若有污染及時更換，嚴密觀察體溫及傷口滲血、疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，使用時現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.4 合并癥的治療與護理 原發(fā)性高血壓病例危險性較大，要明確高血壓的原因和類型。降壓藥的選擇既要高效降壓，又要為麻醉創(chuàng)造條件。對有糖尿病病史患者術前嚴格飲食控制及應用降血糖藥物。對肺部疾病患者行肺功能測定和抗炎治療，對冠心病患者更要做好充分準備。術前可請相關科室會診。脛骨平臺骨折易合并腓總神經(jīng)損傷，為促進其恢復，每日定時按摩患區(qū)肌肉皮膚，增加應力刺激，促進神經(jīng)功能早日恢復。

2.2 術后護理

2.2.1 術后觀察 手術是在腰硬聯(lián)合麻醉下進行的，患者回房后應去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)以利呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通暢，鼻導管給氧2～3L/min，抬高患肢，將膝關節(jié)要置于功能位，嚴密觀察生命體征變化。

2.2.2 術后心理及疼痛護理 及時反饋手術情況，護士恰當?shù)馗嬷中g情況，注意多傳達有利信息，減輕患者的疑慮。術后隨著麻藥的消退，患者傷口開始疼痛，出現(xiàn)煩躁不安和痛苦，要及早告知術后24h內(nèi)切口最痛，48h后即明顯減輕，教會其放松的方法，必要時可遵醫(yī)囑適當使用有效、安全的鎮(zhèn)痛劑。

2.2.3 預防深靜脈血栓護理 術后為了防止深靜脈血栓形成，既指導家屬從踝關節(jié)向膝關節(jié)擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動狀態(tài)，促進血液回流。同時，使用低分子肝素鈣2500u皮下注射，每日1次，共7d。

2.2.4 引流管護理 為防止切口內(nèi)滲血積聚造成血腫而發(fā)生感染，切口內(nèi)放置引流管，保持引流管通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流，負壓吸引器維持在1/3左右，負壓過大、過度吸引會造成傷口出血增多，一般在術后24～48h內(nèi)拔出引流管，及時準確記錄引流量。

2.2.5 功能鍛煉

2.2.5.1 被動鍛煉 使用鎮(zhèn)痛泵的術后第1天即可行膝關節(jié)CPM功能鍛煉，但鍛煉應循序漸進。一般前3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～14天逐步達到0～90°。放置引流管的使用CPM時必須夾閉引流管，以防負壓造成引流液反流。

2.2.5.2 主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合 CPM機主要是關節(jié)被動活動，但在CPM停機期間，應主動進行患肢股四頭肌的功能鍛煉[4]，等長收縮：患者仰臥位，行足背伸或跖屈活動；等張收縮：患者仰臥位做直腿抬高，或患者坐床邊做屈膝關節(jié)，這有助于日后肢體肌力的早日康復。

3 出院指導

對患者及家屬宣教骨折與康復的有關知識、功能鍛煉方式。出院后繼續(xù)加強功能鍛煉，但必須遵循“早活動、晚負重”的原則。一般術后第1天就可在指導下開始CPM被動活動，以后逐漸適應不負重的主動功能鍛煉。負重要等到骨折完全愈合才可以，以防關節(jié)面骨折塊再塌陷造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。定期復查，根據(jù)復查結(jié)果，由扶拐不負重向逐步負重行走過渡直至康復。功能康復鍛煉是艱苦的，要持之以恒?；颊叱鲈汉笠ㄆ趯ζ潆S訪，不斷地鼓勵患者樹立康復信心，最大限度地調(diào)動其康復的積極性，并與之密切配合，了解患者和家屬是否按照康復治療小組制定的家中康復計劃實施，才能取得預期的康復效果。若病情許可，術后3d可協(xié)助患者下床活動，扶雙拐，患肢不可負重。

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:906-908.

[2]王寶軍,高化,李亞東,等.脛骨平臺骨折手術治療的中遠期療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(8):754-759.

[3]張娉霞.23例脛骨平臺骨折術后患者的康復護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(7):47-48,34.

[4]張秀美,孫士英,劉茹,等.康復指導對脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)功能的影響[J].齊魯護理雜志,2006,12(4):55.