虛擬高仿真病例在教學(xué)病歷討論中的應(yīng)用

張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰

虛擬高仿真病例在教學(xué)病歷討論中的應(yīng)用

張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰

目的 改進(jìn)教學(xué)病例討論方式、方法及內(nèi)容，提高教學(xué)病例討論質(zhì)量。方法 采用虛擬高仿真病例在臨床教學(xué)病例討論應(yīng)用。以臨床多個(gè)真實(shí)病例為基礎(chǔ)素材，經(jīng)過(guò)綜合條件篩選和藝術(shù)的加工，配合教學(xué)需要，綜合疾病的普遍特性和發(fā)展經(jīng)過(guò)，去除干擾因素，而虛擬設(shè)計(jì)出一個(gè)適合學(xué)生根據(jù)條件做出選擇的“標(biāo)準(zhǔn)病例”。在考察方法和知識(shí)點(diǎn)的設(shè)計(jì)上采用分解分步驟的思路，把一個(gè)綜合復(fù)雜過(guò)程分成幾個(gè)連續(xù)遞進(jìn)部分。結(jié)果 效果良好，課堂氣氛改善明顯，教師普遍反映容易掌握和開(kāi)展。效果良好的原因有：①選擇了合適的討論載體——虛擬高仿真病例；②科學(xué)的設(shè)計(jì)；③合理的參與方法。結(jié)論 虛擬高仿真病例適合在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

病歷討論；臨床教學(xué)

教學(xué)病例討論是指以病例為載體，在教師指導(dǎo)下，通過(guò)師生、生生之間的教學(xué)對(duì)話實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的方法。教學(xué)病例討論是醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中非常重要的手段。理想的教學(xué)病例討論應(yīng)當(dāng)能激發(fā)學(xué)生的思維，提高學(xué)生的分析能力和綜合能力，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)科學(xué)地、客觀地、理性地認(rèn)識(shí)和解決問(wèn)題，建立起正確的優(yōu)秀的臨床思維。

長(zhǎng)期以來(lái)，教學(xué)病例討論的一般模式大都比較類似以解決臨床問(wèn)題為主要目的臨床病例討論。比較普遍的做法是教師選擇一個(gè)臨床病例，讓主管或主持學(xué)生來(lái)介紹病情，然后學(xué)生在教師引導(dǎo)下展開(kāi)討論，討論的內(nèi)容以病例表現(xiàn)為中心隨機(jī)展開(kāi)。這樣的模式可能存在多個(gè)方面的不足。首先比較突出的是病例選擇的問(wèn)題。真實(shí)臨床病例的復(fù)雜性很多時(shí)候都不能很好符合像學(xué)生這樣的初學(xué)者學(xué)習(xí)要求。即使是精心準(zhǔn)備的病例相對(duì)教學(xué)目標(biāo)十分突出的教學(xué)病例討論來(lái)講也存在各種局限。其次由于學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)比較局限并且嚴(yán)重缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床思維不夠成熟，過(guò)于籠統(tǒng)的問(wèn)題討論很多時(shí)候都超越了學(xué)生的能力。面對(duì)真實(shí)的臨床病例學(xué)生很難進(jìn)行全面的、深入分析，準(zhǔn)確地找到分析的切入點(diǎn)。如果沒(méi)有科學(xué)的、針對(duì)性的設(shè)計(jì)討論步驟，就會(huì)造成學(xué)生學(xué)習(xí)效率不高，不能通過(guò)討論學(xué)習(xí)發(fā)展臨床思路，達(dá)到教學(xué)目的。還有這些原因容易造成學(xué)生不能積極參與課堂互動(dòng)，而討論的冷場(chǎng)局面將迫使教師使用強(qiáng)勢(shì)話語(yǔ)權(quán)，把討論變成師生問(wèn)答，減少學(xué)生主動(dòng)的思考與問(wèn)題，更缺乏學(xué)生之間的交流，結(jié)果是把討論最終變成另一種上課或是讓學(xué)生亂討論一通樣子的“偽討論”。

因此，改進(jìn)教學(xué)病例討論方式、方法及內(nèi)容，提高教學(xué)病例討論質(zhì)量已成為臨床醫(yī)學(xué)教育普遍關(guān)注的課題之一。我們受到目前國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀臨床病例討論方法的啟發(fā)，結(jié)合教學(xué)病例討論的需要，設(shè)計(jì)改進(jìn)了一種教學(xué)病例討論方法。

我們?cè)谟懻撝胁捎昧颂摂M高仿真病例。這種病例是以臨床多個(gè)真實(shí)病例為基礎(chǔ)素材，經(jīng)過(guò)綜合條件篩選和藝術(shù)的加工，配合教學(xué)需要，綜合疾病的普遍特性和發(fā)展經(jīng)過(guò)，去除干擾因素，而虛擬設(shè)計(jì)出一個(gè)適合學(xué)生根據(jù)條件做出選擇的“標(biāo)準(zhǔn)病例”。在考察方法和知識(shí)點(diǎn)的設(shè)計(jì)上采用分解分步驟的思路，把一個(gè)綜合復(fù)雜過(guò)程分成幾個(gè)連續(xù)遞進(jìn)部分。在討論基本進(jìn)程設(shè)計(jì)上采用三段式基本結(jié)構(gòu)，即資料—題目—答案（下一題資料），以此往復(fù)，即先提出少量的病例資料，模擬患者的初步信息，讓學(xué)生自主的進(jìn)行提問(wèn)和收集資料，然后不斷地假設(shè)出不同的情節(jié)(比如假設(shè)一些病情變化對(duì)治療的反應(yīng)等)，下一問(wèn)題的資料就來(lái)自于上一問(wèn)題的答案，這樣環(huán)環(huán)相扣，不斷遞進(jìn)。問(wèn)題的類型以開(kāi)放式為主，可以附有或不附有選擇性答案。在邏輯設(shè)計(jì)上注重推進(jìn)式，所有的證據(jù)都需要學(xué)生自主的進(jìn)行收集和判斷，只有當(dāng)學(xué)生做出合乎臨床規(guī)律的判斷，病例方能進(jìn)展到下一層次，同時(shí)在兩個(gè)層次之間，教師將結(jié)合學(xué)生判斷的方法和方向進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并復(fù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。在鼓勵(lì)互動(dòng)參與的方法上我們采用了多種方法，比如集體回答、點(diǎn)名回答、輪流回答、甚至對(duì)于不太活躍的小組可以采取AB組競(jìng)賽、評(píng)選最佳回答、對(duì)積極回答學(xué)生贈(zèng)送小禮物等激勵(lì)方法。

我們把這種教學(xué)病例討論的方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)效果良好，課堂氣氛改善明顯，教師也普遍反映容易掌握和開(kāi)展。我們認(rèn)為主要的原因有：①選擇了合適的討論載體——虛擬高仿真病例。這種病例充分考慮了學(xué)生的臨床水平和學(xué)習(xí)要求，既包括全部預(yù)設(shè)掌握的知識(shí)點(diǎn)又排除了容易引起誤解的干擾因素，既具有臨床真實(shí)感，又總結(jié)了疾病的普遍特性。同時(shí)這種病例克服了臨床真實(shí)隨機(jī)病例的限制，把一種疾病的全貌展現(xiàn)在學(xué)生的面前，真實(shí)地模擬出疾病進(jìn)展和和患者對(duì)治療的反應(yīng)。另外在多個(gè)虛擬的情境下，通過(guò)合理的解釋和安排，可以讓學(xué)生有機(jī)會(huì)從縱橫兩個(gè)方向同時(shí)接觸到疾病的不同方面，形成整體的印象和理解。②科學(xué)的設(shè)計(jì)，病例構(gòu)建的基本形式是資料—選擇提問(wèn)—提供選擇結(jié)果—選擇提問(wèn)。問(wèn)題設(shè)計(jì)和思路上符合臨床上經(jīng)常使用的評(píng)估-選擇-行動(dòng)-再評(píng)估的普遍原則，通過(guò)學(xué)習(xí)重在提高學(xué)生臨床決策能力的方法，有利于學(xué)生形成正確的推理習(xí)慣和臨床思維。分解設(shè)計(jì)的步驟降低了主動(dòng)參與的門(mén)檻，可以使學(xué)生逐步建立起綜合利用分析臨床資料的能力。③合理的參與方法：這種討論把學(xué)生放到“真實(shí)”的診療環(huán)境中學(xué)習(xí)，讓學(xué)生作為“醫(yī)生”角色位于實(shí)踐者的地位感受到平時(shí)診治病人的環(huán)境和思維，教師只作知識(shí)點(diǎn)的講解和簡(jiǎn)單評(píng)論。這種“平易近人”的問(wèn)題”可以激發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，有意識(shí)的鼓勵(lì)參與手段同時(shí)應(yīng)用有助于課堂的活躍。④程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)將減少教師的難度和壓力。

采用這種方式進(jìn)行病例討論需要注意：①充分理解和認(rèn)識(shí)學(xué)生病例討論的特點(diǎn)和目的，是提高病例討論這種教學(xué)形式效率的關(guān)鍵。②重視討論病例庫(kù)的建設(shè)和積累，不斷完善討論病例，增加病例數(shù)量，提高質(zhì)量。③反復(fù)應(yīng)用和總結(jié)：在實(shí)際應(yīng)用前需要進(jìn)行科內(nèi)多次討論和模擬應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題，應(yīng)用后應(yīng)該及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反復(fù)斟酌。④重視問(wèn)題的合理性和邏輯性，盡量提高仿真程度。⑤加強(qiáng)培訓(xùn)，提高教師掌握討論進(jìn)程的能力。⑥學(xué)生要有充分的準(zhǔn)備和預(yù)習(xí)。

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.26.122

325200 溫州醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院外科教研室 (張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰)