老年患者外傷性顱內(nèi)血腫的診治體會(huì)(附76例臨床報(bào)告)

侯培璽

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年01月～2008年12月共收治76例老年外傷性顱內(nèi)血腫患者，男55例，女21例；年齡60～84歲，平均年齡67.3歲。致傷原因：交通事故傷39例，擊打傷16例，墜落傷17例，其他4例。傷后入院時(shí)間：1小時(shí)內(nèi)23例，1～3小時(shí)31例，3～6小時(shí)17例，6小時(shí)以上5例。

臨床癥狀和體征：入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分9例，6～8分16例，9～15分51例。頭痛、頭暈62例，惡心、嘔吐43例，抽搐11例，躁動(dòng)不安17例，原發(fā)昏迷14例，繼發(fā)昏迷且進(jìn)行性加重21例。瞳孔有變化者41例。病理征陽(yáng)性47例，去大腦強(qiáng)直5例，偏癱39例，合并腦脊液漏8例。伴有其他部位損傷35例。開放型損傷12例，閉合型損傷66例。診斷：所有患者均行頭顱CT掃描。其中，急性硬膜外血腫16例，急性硬膜下血腫13例，腦挫裂傷12例，腦內(nèi)血腫24例，腦室出血11例。合并顱骨骨折22例。合并身體其他部位損傷35例，其中頜面?zhèn)?例，四肢骨折29例，血?dú)庑睾头未靷?2例，腹內(nèi)臟器損傷5例?；颊呒韧加懈哐獕?6例，冠心病19例，糖尿病11例。

1.2 治療方法 手術(shù)治療49例，保守治療22例，家屬主動(dòng)放棄治療5例。手術(shù)治療中開顱手術(shù)13例，其中單側(cè)血腫清除+去骨瓣減壓9例，雙側(cè)血腫清除+去骨瓣減壓4例；單純鉆顱血腫引流24例。另行腦室外引流術(shù)11例。2天開始置胃管鼻飼，預(yù)防性應(yīng)用抑制胃酸藥物(西咪替丁注射液、奧美拉唑注射液等)。對(duì)于已發(fā)生消化道出血的患者給予無(wú)渣飲食鼻飼，同時(shí)局部應(yīng)用止血藥(云南白藥、凝血酶原等)[2]。應(yīng)用抗生素、注意翻身排痰；對(duì)于氣道分泌物較多、誤吸較重、短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者，在入院或術(shù)后即行氣管切開。本組中25例患者給予冰帽或亞低溫治療。一部分患者行高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

患者出院時(shí)均按國(guó)際GOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分類評(píng)分，恢復(fù)良好32例(42.1%)，中度殘廢(有功能障礙，但生活能自理)17例(22.4%)，重度殘廢(清醒，但生活不能自理)15例(19.7%)，植物生存3例(3.9%)，死亡9例(11.8%)。死亡原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

3 討論

老年外傷性顱內(nèi)血腫的病人，傷情較重，合并病及并發(fā)癥多,病死率高，恢復(fù)期較長(zhǎng)，致死、致殘率高。在治療腦部疾病的同時(shí)應(yīng)兼顧并發(fā)癥的預(yù)防，方能取得較好療效。要嚴(yán)密觀察病情變化、早期診治。外傷性顱內(nèi)血腫的病理?yè)p害嚴(yán)重；而且，老年患者因腦萎縮，顱腔間隙大，傷后一定時(shí)間內(nèi)血腫癥狀不明顯，早期易因受傷輕微或癥狀不典型而漏診、誤診，一旦出現(xiàn)血腫癥狀常發(fā)生急劇變化，腦疝發(fā)展快，救治困難。研究表明顱腦損傷患者早期手術(shù)預(yù)后較好，手術(shù)過(guò)晚者預(yù)后差[3]。一般認(rèn)為，癥狀輕，無(wú)腦疝征，血腫量小，幕上血腫在30ml以內(nèi)，中線結(jié)構(gòu)移位在0.5cm以下，幕下血腫不超過(guò)10ml，且無(wú)幕上腦室擴(kuò)大者，顱內(nèi)壓＜2.5kPa是非手術(shù)治療的安全臨界。GCS評(píng)分有增高者，說(shuō)明腦干功能仍可恢復(fù)，應(yīng)爭(zhēng)取盡快手術(shù)。非手術(shù)治療的患者，要嚴(yán)密觀察，有條件應(yīng)行CT動(dòng)態(tài)觀察檢查，一旦意識(shí)障礙加重，行顱腦CT掃描后證實(shí)血腫增大，應(yīng)立即手術(shù)治療。

早期防治各種并發(fā)癥至關(guān)重要，本組因并發(fā)癥死亡9例，占總死亡的40.9%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與重型顱腦損傷后長(zhǎng)期臥床、全身應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)、顱內(nèi)高壓對(duì)下丘腦和腦垂體功能的影響，及治療過(guò)程中脫水劑、激素使用等因素有關(guān)[4]，上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，及早鼻飼有助于預(yù)防消化道出血，早期氣管切開是防治肺部感染的主要措施之一，重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，亞低溫療法控制腦水腫：本組重型顱腦損傷患者8例行亞低溫治療，使患者體溫保持在35℃以下，維持3～7天。結(jié)果死亡5例，病死率22.7%，積極處理合并傷：本組病例中有35例(占46.1%)存在合并傷，其中以四肢骨折為最常見，其次為肺挫傷、腹腔臟器損傷，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持：老年重型顱腦損傷患者由于機(jī)體內(nèi)分泌平衡紊亂，出血、嘔吐、昏迷及治療過(guò)程中禁食、限水、補(bǔ)液不當(dāng)?shù)龋撞l(fā)代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙，重視康復(fù)治療：在康復(fù)治療過(guò)程中，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉，言語(yǔ)訓(xùn)練，輔助高壓氧治療，有利于提高生存質(zhì)量[5]。

老年外傷性顱內(nèi)血腫患者救治的關(guān)鍵在于重視臨床對(duì)病情的嚴(yán)密觀察、早期急救處理、積極防治并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)各有關(guān)科室緊密配合、重視合并傷的處理，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以降低重型顱腦損傷病死率和傷殘率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[1]李偉,王曉東,張少雄等.顱腦交通傷325例救治體會(huì)[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志,2004(4):376.

[2]陳鳳華,徐雪華,朱美云.重型顱腦外傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,(17):72-73.

[3]冀志武,羅玉生,王黎華.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫早期診治分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,(7):69.

[4]代永慶,劉艇,許濟(jì),王治國(guó).外傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫42例診治體會(huì)[J].航空航天醫(yī)藥,2005,(2):18-20.

[5]任光輝,潘天鴻,張曙光.急性外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,(2):81.