化療同步后程加速超分割放療食管癌的毒副反應(yīng)觀察

丁柏英 謝朝輝

食管癌同期放化療在北美和日本已成為非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn) 方案[1-2]。在國(guó)內(nèi)，后程加速超分割放射治療食管癌也顯示了較好的療效，5年生存率達(dá)30%左右[3]。臨床研究表明同期放射治療加化療可提高局部晚期食管癌的局部控制率和生存率，是很有希望的治療方法。筆者自2002年1月開始采用“周劑量紫杉醇同步后程加速超分割放療”方法治療了104例食管癌患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組104例患者中，男67例，女37例；年齡最大者77歲，最小41歲，平均年齡59.4歲；均有組織學(xué)病理診斷，鱗狀細(xì)胞癌92例，腺鱗癌9例，未分化癌3例；髓質(zhì)型76例，潰瘍型15例，蕈傘型11例，腔內(nèi)型2例；病變5～8cm79例，9～10cm14例，10～12cm11例；頸段14例，上胸段20例，中胸段61例，下胸段9例；AJCC分期: II期24例，III期70例，IV期10例，卡氏評(píng)分≥65；無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患；無放化療禁忌證；既往未行手術(shù)，放、化療。

1.2 治療方法 放療，采用6MV-X線外照射，前2/3療程常規(guī)放療，每次2.0Gy，共40Gy，后1/3療程，縮野避脊髓，改為加速超分割放療，1.5Gy/次，2次/d，間隔6小時(shí)或以上，5d/周，加量27Gy；化療采用周劑量紫杉醇全身用藥方案，紫杉醇60mg，靜脈滴注3h，放療當(dāng)天給藥，以后每7天給藥1次，用藥前給予預(yù)處理，同時(shí)予以止吐、升血、中藥等輔助治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療開始前、治療中、治療結(jié)束后定期檢查食管鋇餐造影，CT，腹部、頸部淋巴結(jié)彩超、肝腎功能等檢查，放療中每周查血常規(guī)，依照WHO客觀實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和進(jìn)展(PD)，有效率為CR+PR，依照RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判急性毒性反應(yīng)，觀察1、3、5年生存率和局部控制率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法與治療情況 所有病例均隨訪3年以上，隨訪率為100%，生存期從放療開始時(shí)間計(jì)算，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行kaplan-Meier生存分析和Logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 104例患者全部完成治療計(jì)劃，食管病灶完全緩解(CR)為45.1%，部分緩解(PR)為32.6%，無變化和進(jìn)展(NC、PD)22.1%，總有效率(CR+PR)為77.7%。

2.2 生存情況 1年生存率為67.3%，2年生存率為51.9%，3年生存率為32.6%。

2.3 不良反應(yīng) I-II級(jí)急性骨髓抑制發(fā)生率為58.6%，III～I(xiàn)V級(jí)為41.3%；I～I(xiàn)I級(jí)急性放射性食管炎為57.5%，III～I(xiàn)V級(jí)為19.2%；I～I(xiàn)I級(jí)急性放射性氣管炎為28.8%，III～I(xiàn)V級(jí)為9.6%；I～I(xiàn)I級(jí)放射性食管狹窄為4.8%，III～I(xiàn)V級(jí)發(fā)生率無；I型變態(tài)過敏反應(yīng)發(fā)生率11.5%，胃腸道反應(yīng)有輕度—中度的惡心、食欲下降，對(duì)癥處理后完全緩解。

2.4 晚期并發(fā)癥 出血和穿孔發(fā)生率為7.6%。

3 討論

臨床上較難發(fā)現(xiàn)病變小且易治療的早期食管癌，通常是患者到出現(xiàn)吞咽困難或腫瘤侵及鄰近組織并發(fā)相應(yīng)癥狀時(shí)，才去就診，確診時(shí)80%已出現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)受累和食管周圍組織浸潤(rùn)，多屬T3、T4期，即使T1患者也有30%可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]，食管癌治療失敗的主要原因?yàn)槲纯鼗驈?fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移[5]。

目前國(guó)內(nèi)尚無食管癌同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。放療技術(shù)，化療用藥劑量、給藥方法、周期數(shù)都不一致。有報(bào)道放療同期1～2次/周給予順鉑、氟尿嘧啶化療提高了生存率[6]，有報(bào)道未改善生存率[7]。有報(bào)道常規(guī)分割放療60Gy同期化療PDD25mg/m2，5-Fu600mg/m2同期放化療，46%患者經(jīng)歷了3、4級(jí)毒性反應(yīng)，6%5級(jí)毒性，只有43%完成了預(yù)期的4個(gè)周期化療，遠(yuǎn)期生存率、局部控制率均無顯著提高[8]，其中重要的原因是嚴(yán)重的毒性反應(yīng)所致的較高死亡率，因此尋找一個(gè)合適的化療劑量，既要保證化療強(qiáng)度從而提高療效，又要保證患者能耐受致關(guān)重要。

紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，主要通過與微管亞單位β(1∶1)可逆或不可逆的結(jié)合，產(chǎn)生異常多倍體細(xì)胞，致細(xì)胞凋亡，并有抗血管生成作用，臨床前相關(guān)研究表明其放射治療增敏機(jī)制復(fù)雜，并非單一的G2+M期阻滯機(jī)制，還可通過誘導(dǎo)凋亡，促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧合，抑制腫瘤細(xì)胞再增殖[9]。一般認(rèn)為紫杉醇放射增敏濃度為10～100nmol/L，紫杉醇與腫瘤細(xì)胞作用12～24h后，延遲放射治療的增敏比較大，因此，延長(zhǎng)低濃度紫杉醇的持續(xù)作用時(shí)間，同樣能達(dá)到治療目的而減少治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。采用縮短療程，增加分割次數(shù)，總量基本不變的后程加速超分割放射治療技術(shù)，目的為了克服腫瘤細(xì)胞在放療后程中的加速再增值，加速超分割放射治療的理論依據(jù)之一是，腫瘤細(xì)胞在放射治療3～4周后開始增殖速度加快，提高每天照射的劑量，縮短決療程時(shí)間，有利于克服腫瘤細(xì)胸的加速增殖，又由于用超分割治療單次量是1.5Gy，按LQ模式推算，雖然縮短了總療程時(shí)間甚至適當(dāng)加大了總的照射劑量，急性反應(yīng)較大，并不增加晚期的不良反應(yīng)。后程加速超分割放射治療食管癌的5年生存率達(dá)到32%左右，而常規(guī)分割放射治療組僅為14.3%，療效提高一倍以上，局部復(fù)發(fā)率下降，后程加速超分割放射治療食管癌的技術(shù)受到普遍重視[10]。

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