血液透析治療中不安全因素淺析及對(duì)策

郭道云 侯靜

血液透析治療中不安全因素是造成醫(yī)療差錯(cuò)，引起醫(yī)療糾紛的主要原因。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德素質(zhì)、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通等多方面綜合整治，可減少不安全因素的發(fā)生。

1 血液透析治療工作特點(diǎn)

血液透析能有效清除血液中各種內(nèi)源性和外源性毒素，是一種臨床各種急性、慢性腎功能衰竭、水負(fù)荷過度、電解質(zhì)紊亂、某些藥物或毒物中毒的有效治療，具有技術(shù)復(fù)雜、影響效果的環(huán)節(jié)多；技術(shù)本身具有開放性和不完善性；多為一種持續(xù)性、甚至終身性的醫(yī)療服務(wù)；專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高，設(shè)備依賴性高；受經(jīng)濟(jì)條件的強(qiáng)烈影響；需要患者的積極配合等特點(diǎn)。在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有不慎，均可能發(fā)生偏差或錯(cuò)誤，輕則影響透析質(zhì)量，重則可危及患者的生命安全，引起醫(yī)療糾紛。為此，分析和探討當(dāng)前血液透析治療服務(wù)特點(diǎn)、缺陷和導(dǎo)致糾紛的原因，積極采取預(yù)防和應(yīng)對(duì)的措施，是降低日益激化的醫(yī)患矛盾的重要手段。

2 血液透析治療中不安全因素

2.1 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德素質(zhì)欠佳 血液透析室具有高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員工作量大，連續(xù)工作時(shí)間長(zhǎng)，工作中環(huán)節(jié)繁雜，壓力大，易引起醫(yī)護(hù)人員身心疲憊，導(dǎo)致醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量差，病情記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，核對(duì)不及時(shí)；大部分血液透析患者為長(zhǎng)期維持性透析治療的患者，基礎(chǔ)疾病引起癥狀多、改善慢、無特異性，引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的癥狀產(chǎn)生“觀察疲勞”，對(duì)患者的某些癥狀重視不夠，易出現(xiàn)對(duì)病人的態(tài)度不夠熱情，服務(wù)不主動(dòng)，態(tài)度生硬冷漠，讓患者感覺受到忽視或冷落。

2.2 醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)欠佳 血液透析是較長(zhǎng)時(shí)間血液的體外循環(huán)，任何的疏忽大意及技術(shù)水平欠缺都會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]。表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)格、對(duì)透析機(jī)的常規(guī)操作、報(bào)警識(shí)別等不熟悉，對(duì)緊急情況處理慌張、不適當(dāng)，對(duì)血管通路的建立和維護(hù)技術(shù)不熟悉等，造成血透患者感染、出血、貧血加重、血透治療不順利、出現(xiàn)各種血管通路并發(fā)癥及失功，甚至患者死亡等嚴(yán)重后果。

2.3 醫(yī)患雙方溝通不足，患者對(duì)血液透析期望值過高 血液透析是治療腎功能衰竭有效的治療，但它只能替代腎臟的部分功能，即使患者達(dá)到充分透析，有些癥狀亦較難控制，長(zhǎng)期血液透析還可導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)血液透析費(fèi)用昂貴，長(zhǎng)期透析患者往往需強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支撐。由于透析室醫(yī)護(hù)人員工作量大，與患者接觸時(shí)間不多、溝通不足，使患者及家屬對(duì)疾病本身及血液透析治療的目的、長(zhǎng)期性、規(guī)律性、并發(fā)癥、昂貴經(jīng)費(fèi)支出等認(rèn)識(shí)不足；患者及家屬對(duì)“昂貴的透析”期望值過高，一旦患者病情緩解不明顯或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，即產(chǎn)生不滿，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)德教育，提高服務(wù)質(zhì)量 據(jù)報(bào)道，40%以上醫(yī)療糾紛與醫(yī)護(hù)人員缺乏愛心、同情心、責(zé)任心有關(guān)。另有統(tǒng)計(jì)表明，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的五項(xiàng)(服務(wù)、技術(shù)、患方、費(fèi)用、醫(yī)德醫(yī)風(fēng))中，服務(wù)原因占64.9%。由此可見，服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療糾紛密切相關(guān)。血液透析室醫(yī)護(hù)人員對(duì)長(zhǎng)期血透患者應(yīng)具有高度的同情心，學(xué)會(huì)換位思考，切實(shí)從患者的角度出發(fā)，既要嚴(yán)格按照血液透析規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行治療，又要寬容、諒解患者及家屬對(duì)血液透析治療不理解、抱怨甚至發(fā)怒。在治療過程中，應(yīng)以人為本，結(jié)合每位患者的具體情況，制定出患者承受得起的合理治療，避免患者因治療造成透支而產(chǎn)生的不理解，同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬飲食服藥的注意事項(xiàng)及自我護(hù)理等方面的知識(shí)，讓患者及家屬參與到治療中；每個(gè)治療環(huán)節(jié)體現(xiàn)對(duì)患者人格的尊重、人文的關(guān)懷，盡量提供方便的服務(wù)、溫馨舒適的環(huán)境，使患者享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最大限度的防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)水平 血液透析是一種非常復(fù)雜的治療，不僅涉及醫(yī)療中嚴(yán)格的無菌操作、熟練的血管穿刺、個(gè)體化透析處方的制定、透析急慢性并發(fā)癥處理，還涉及多種硬件設(shè)施，如：透析機(jī)的操作及消毒、水處理系統(tǒng)、透析液的配制等，就要求每位透析室醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)有較高的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)。故血液透析室醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，及時(shí)了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)；熟悉各種透析方式的原理、操作方法、常見透析急性并發(fā)癥的預(yù)防和處置，了解透析慢性并發(fā)癥產(chǎn)生的機(jī)制和干預(yù)，加強(qiáng)穿刺技術(shù)及血管通路的維護(hù)工作；建立嚴(yán)格的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度，參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，組織疑難病例討論，提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，從而改善血透質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)溝通，充分尊重患者的知情權(quán) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字[2]。血液透析患者多為重癥，血液透析治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，疾病只能控制無法根治，故在選擇血液透析治療前，必須與患者及家屬充分溝通，為其提供患者的診斷，透析治療方案，病情預(yù)后及透析費(fèi)用等真實(shí)、全面、客觀的信息，尤其是血透治療的必要性、益處、并發(fā)癥、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)知的意外及其它可供選擇的診療方案及其利弊，讓患者及家屬經(jīng)充分考慮后自主作出選擇，并以書面的形式表達(dá)其最終接受或拒絕治療的意愿和相應(yīng)的承諾，從而避免患者對(duì)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用及透析治療的不理解造成的糾紛。在維持性透析間期，加強(qiáng)宣教工作，可通過定期的、豐富多彩、生動(dòng)有趣的教育活動(dòng)，讓患者及家屬了解各種透析方式的優(yōu)劣，了解影響透析效果的因素，了解控制體重、合理營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血、治療各種并發(fā)癥的重要性，增強(qiáng)患者及家屬的醫(yī)從性，使醫(yī)療方案的實(shí)施得到良好的

并發(fā)癥的重要性，增強(qiáng)患者及家屬的醫(yī)從性，使醫(yī)療方案的實(shí)施得到良好的理解和配合。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員防范醫(yī)療糾紛意識(shí) 在目前嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢(shì)下，醫(yī)護(hù)人員須提高防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到自己的每一個(gè)醫(yī)療行為都受法律及相關(guān)制度約束。由于我國(guó)采用舉證責(zé)任倒置制度，故在血液透析治療過程，應(yīng)在透析觀察表中及時(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、客觀的記錄患者出現(xiàn)的病情變化，及相應(yīng)的針對(duì)性處理，日常認(rèn)真做好透析患者病歷檔案登記、血管通路情況、透析器復(fù)用情況、消毒登記、透析液濃度檢測(cè)登記等，以保證一旦出現(xiàn)糾紛有據(jù)可查[3]。同時(shí)應(yīng)提前準(zhǔn)備好各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，在遇到突發(fā)事件時(shí)做到不慌亂、有條理、有組織的應(yīng)對(duì)，盡量減少突發(fā)事件帶來的不良后果。

隨著透析人群的日益增加，患者對(duì)透析服務(wù)要求的不斷提高和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，血液透析室醫(yī)護(hù)人員必須增強(qiáng)自身的法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、專業(yè)技術(shù)水平及防范意識(shí)，控制透析過程，不斷改進(jìn)透析方式、方法，提高透析效果，降低透析并發(fā)癥，提高透析患者的治療安全性、舒適度、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率，從而最大限度的降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]王凱戎.試論醫(yī)院的合法權(quán)益及其維護(hù)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(11):659-661.

[2]張遠(yuǎn),周瑤.對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(14):114-115.

[3]趙亦成,齊兆生,潘秉章,等.醫(yī)療事故糾紛的防范與處理指南[M].北京:中國(guó)法制出版社,1998:34-125.