Pilon骨折手術(shù)治療體會(huì)附27例報(bào)告

徐眾華

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端下1/3涉及干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨下踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面往往有不同程度的移位、碎裂及塌陷，約占脛骨骨折7%，可伴有腓骨下端的粉碎性或斜形骨折，同時(shí)這類(lèi)骨折多由高能量損傷所致，原發(fā)軟組織損傷常常比較嚴(yán)重，治療上較為棘手，若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。2005年5月～2009年6月，我院采用手術(shù)治療Pilon骨折27例，療效滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男18例，女9例；年齡20～72歲，平均43.3歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)傷及重物砸傷各2例。其中閉合性骨折16例，開(kāi)放性骨折11例，均合并有腓骨骨折。骨折類(lèi)型：按照Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例；Ⅱ型14例；Ⅲ型6例。合并傷：脊柱骨折4例，股骨骨折3例，骨盆骨折及上肢骨折各1例。

1.2 手術(shù)時(shí)間

27例均行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描并行三維重建。16例閉合性骨折中14例在外傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)，2例于外傷后3天手術(shù)；11例開(kāi)放性骨折均于外傷后12小時(shí)內(nèi)行急診清創(chuàng)，術(shù)后將患肢用石膏托外固定或跟骨牽引，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及甘露醇或七葉皂甙鈉脫水治療，7～14天后腫脹消退、出現(xiàn)皮紋后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

本組27例患者均采用椎管內(nèi)或氣管插管全身靜脈麻醉，在止血帶下手術(shù)。所有手術(shù)術(shù)中均采用腓骨外側(cè)切口復(fù)位腓骨骨折，以重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板牢靠固定，使腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)，并盡可能達(dá)到解剖復(fù)位下固定。然后作脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)偏向內(nèi)踝切口，并確定兩切口之間距離務(wù)必大于7.0cm，在盡量不廣泛剝離軟組織的情況下充分顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折端及脛距關(guān)節(jié)面，直視下力求達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，復(fù)位時(shí)以距骨關(guān)節(jié)面作為參考重建脛骨關(guān)節(jié)面，如關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎、塌陷，軟組織條件較差者，應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定支架行牽引固定后進(jìn)行脛骨關(guān)節(jié)面的重建。骨缺損處留有空腔者取自體髂骨松質(zhì)骨或人工骨行脛骨髓腔內(nèi)植骨，以支撐骨折端，重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨折塊和后唇骨折塊，經(jīng)檢查各骨折塊及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，選擇合適的脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)解剖鋼板、三葉草形鋼板或鎖定鋼板于脛骨內(nèi)側(cè)或前側(cè)固定連接脛骨遠(yuǎn)端骨干和干骺端，術(shù)中盡量選用緊貼于骨面在脛前側(cè)固定的遠(yuǎn)端多孔的支撐鋼板，近關(guān)節(jié)處采用松質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘，必要時(shí)下脛腓聯(lián)合及后踝可用1～2枚螺釘固定以穩(wěn)定踝穴。在復(fù)位后外固定及內(nèi)固定過(guò)程中常規(guī)使用C型X線機(jī)進(jìn)行透視，以明確骨折復(fù)位滿意及螺釘不進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。術(shù)畢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)滿意后，雙氧水及生理鹽水沖洗，逐層縫合、包扎。本組27例均使用鋼板固定，其中應(yīng)用解剖型鋼板15例，三葉草型鋼板6例，脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板6例；同時(shí)配合應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定支架固定9例。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均予以抬高患肢，繼續(xù)抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用甘露醇或七葉皂甙鈉脫水、消腫治療，有引流管者，于術(shù)后24～48h拔除，內(nèi)固定較堅(jiān)強(qiáng)者，即指導(dǎo)患者開(kāi)始于床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；內(nèi)固定輔助外固定支架者，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片情況，于4～6周放松外固定支架后指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)復(fù)查X線片視骨折愈合情況而定。我們主張?jiān)缙诠δ苠憻?，晚期?fù)重，每月復(fù)查X線片直至骨愈合，避免關(guān)節(jié)面再壓縮。外固定架一般于6周左右去除。

2 結(jié)果

27例患者均獲得12～48個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間5～20個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。有3例(均為Ⅲ型開(kāi)放性手術(shù)者)出現(xiàn)皮膚壞死，2例經(jīng)換藥1月左右愈合，1例因內(nèi)固定物外露經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣而愈合。術(shù)后采用Burwell-Charnley系統(tǒng)進(jìn)行骨折復(fù)位評(píng)分：優(yōu)16例，良9例；采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分：優(yōu)10例，良13例，可4例，差1例，總優(yōu)良率85.1%。Ⅰ型骨折7例，優(yōu)6例，良1例，優(yōu)良率100.0%；Ⅱ型骨折14例，優(yōu)5例，良7例，可2例，優(yōu)良率85.7%；Ⅲ型骨折6例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率50%。

3 討論

Rockwood等[2]認(rèn)為Pilon骨折應(yīng)該是：(1)脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折伴有關(guān)節(jié)面的粉碎；(2)內(nèi)踝骨折；(3)脛骨前緣骨折；(4)脛骨后踝骨折。踝關(guān)節(jié)是人體中最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，由于周?chē)浗M織較少，作用于踝關(guān)節(jié)的高能量損傷往往無(wú)法得到緩沖，在受到交通事故、高處墜落或暴力撞擊等高能量損傷時(shí)，創(chuàng)傷的壓縮力可造成脛骨踝關(guān)節(jié)面的粉碎、壓縮和塌陷，同時(shí)伴有脛骨遠(yuǎn)端粉碎性、爆裂性骨折，骨折塊向四周爆散，骨折端易切割軟組織造成開(kāi)放性骨折；同時(shí)可造成腓骨遠(yuǎn)端骨折并移位。放射學(xué)檢查是診斷Pilon骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，而術(shù)前CT及三維重建技術(shù)也被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，通過(guò)重建技術(shù)我們可以清楚的看到骨折塊移位的方向和關(guān)節(jié)面破壞的程度，從而決定我們的手術(shù)操作方法和固定方式的選擇。

由于Pilon骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，骨折復(fù)位固定困難，常伴有較重的軟組織損傷，并發(fā)癥較多，療效難以肯定，其治療效果處決于關(guān)節(jié)重建的質(zhì)量和軟組織覆蓋的狀況。AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)Pilon骨折的手術(shù)步驟是：(1)切開(kāi)復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度；(2)復(fù)位重建脛骨關(guān)節(jié)面；(3)干骺端因塌陷復(fù)位后造成的缺損處植骨；(4)脛骨的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使骨干與干骺端牢靠連接。若組織條件差，則應(yīng)根據(jù)具體情況按“3P”原則進(jìn)行處理，即保護(hù)(Preserve)骨與軟組織的活力，進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，提供(Provide)滿足早期活動(dòng)的固定，可進(jìn)行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及外固定支架輔助有限內(nèi)固定治療。我們認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，而盡可能解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)功能良好的關(guān)鍵。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)軟組織損傷的程度而定，對(duì)于軟組織損傷較輕的Ⅰ、Ⅱ型骨折最好于24h內(nèi)手術(shù)，傷后24h軟組織腫脹會(huì)加重，有的會(huì)出現(xiàn)張力性水泡，從而無(wú)法手術(shù)；對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯的Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于皮膚極易發(fā)生壞死，術(shù)中閉合切口困難，則予以抬高患肢，行跟骨結(jié)節(jié)牽引，早期應(yīng)用甘露醇或七葉皂甙鈉等藥物脫水、消腫，待7～14d軟組織腫脹消退后手術(shù)治療。而對(duì)于開(kāi)放性骨折，往往軟組織損傷較為嚴(yán)重，早期手術(shù)將進(jìn)一步加重軟組織損傷，易造成皮膚壞死、內(nèi)植物外露及感染。因此我們常常在清創(chuàng)后采取上述方法，并抗感染治療7～14天后行內(nèi)固定手術(shù)。因?yàn)?～14天后軟組織腫脹消退，組織彈性較前改善，切口容易閉合。

Pilon骨折治療的目的是盡可能恢復(fù)肢體長(zhǎng)度和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和穩(wěn)定是Pilon骨折手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中利用重建鋼板首先復(fù)位固定腓骨，可使其在起支撐作用的同時(shí)傳導(dǎo)部分肢體應(yīng)力，不但可以恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、力線，為脛骨塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位建立基本框架，而且還可以增加踝穴的穩(wěn)定性。脛骨遠(yuǎn)端可根據(jù)軟組織情況采用支撐解剖鋼板或鎖定鋼板進(jìn)行固，必要時(shí)可配合超關(guān)節(jié)外固定支架固定。由于均為解剖鋼板，符合脛骨下端的解剖結(jié)構(gòu)，且下端寬大、多孔；鋼板較薄，對(duì)軟組織的張力影響較小，可以從內(nèi)側(cè)多方向進(jìn)行固定，適應(yīng)Pilon骨折多骨折塊固定的要求；而鎖定鋼板具有良好的穩(wěn)定性，螺釘為自攻型，可節(jié)省操作步驟和手術(shù)時(shí)間，由于改變了傳統(tǒng)的固定模式，可最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，而其因?yàn)槌山擎i定，提高了內(nèi)植物的抗拔出力，特別適合于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的患者。術(shù)中由于骨折的復(fù)位常出現(xiàn)局部干骺端的骨缺損應(yīng)用自體骨或人工骨充填植骨有利于骨折愈合和增加骨折的穩(wěn)定性，脛骨髓內(nèi)植骨為復(fù)位的關(guān)節(jié)面提供一定的承托力，更重要的是為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)和支撐點(diǎn)，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，可達(dá)到早期功能鍛煉的目的，降低了骨不愈合的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)可對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，利用距骨頂作參考進(jìn)行復(fù)位，避免螺釘打入關(guān)節(jié)腔的失誤?？傊?，Pilon骨折治療上較為困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，在治療過(guò)程中充分的術(shù)前計(jì)劃，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是能夠取得滿意的治療效果的。

[1]張波,黃雷,王滿宜,脛骨pilon骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2001,21:403.

[2]Rockwood CA,Green DP,Buchoz RW,et al.Frature inadults.4thed[J].Philadelph & New York.Lippincott-R-aven.1996,22:36.

[3]Endres T,Grass R,Biewener A,et al.Advantages of minimallyinvasive reposition,retention,and Ilizarrov-(hybrid) fixation for pilontibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures[J].Unfallchirurg,2004,107:273-284.