腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷21例分析

李強(qiáng) 劉勇 劉延生

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大及技術(shù)的推廣，術(shù)中膽管損傷的發(fā)生也隨之增加，臨床上醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。我們總結(jié)了我院的21例LC膽管損傷病例，對(duì)其發(fā)生原因及處理方法經(jīng)過(guò)臨床分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例，男13例，女8例；年齡35～69歲，平均49.3歲。膽管損傷部位：膽總管損傷11例，肝總管損傷6例，右肝管損傷1例，肝門(mén)部膽管損傷3例。其中即時(shí)發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)11例，延后發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)9例，保守治療1例。

1.2 處理方法 行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)12例，肝門(mén)部膽管成形膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)5例，膽管單純修補(bǔ)1例,單純腹腔引流1例。

2 結(jié)果

在本組21例LC膽管損傷患者中，即時(shí)發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)11例，延后發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)9例，保守治療1例。住院12～29d，平均17.6d。除1例術(shù)后6個(gè)月并發(fā)膽管狹窄再次手術(shù)外，其余患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，但隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大及技術(shù)的推廣，術(shù)中膽管損傷的發(fā)生也隨之增加，LC膽管損傷發(fā)生是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的2～4倍[2]。目前的資料統(tǒng)計(jì)[3]，在LC中膽管損傷的發(fā)生率0.37 ，最常見(jiàn)的依次是膽管撕裂傷、膽管橫斷與夾閉和膽管電灼傷。本組病例損傷原因：有13例屬于復(fù)雜、困難情況，5例屬于術(shù)者粗心大意，2例屬于解剖變異，1例屬于術(shù)中出血。本組發(fā)生膽管損傷的原因一是膽囊炎癥較重，膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，術(shù)中分離時(shí)三管關(guān)系辨別不清，易造成致膽管橫斷或誤夾損傷。本組大部分都是此種情況。二是膽囊管過(guò)短，本組有3例，在游離膽囊管時(shí)由于過(guò)短，分離鉗將膽總管或肝總管戳孔或撕破。三是術(shù)中出血，盲目亂夾，本組有1例即是此種情況。四是電燒灼傷，本組1例右肝管損傷就是由于在膽囊三角處用電凝鉤燒灼所致。五是術(shù)者粗心大意，操作不當(dāng)。本組有3例就是在手術(shù)視野清晰、術(shù)中無(wú)粘連的情況下，術(shù)者自認(rèn)為操作簡(jiǎn)單，而大意造成膽管損傷。

如果術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷后，應(yīng)采取積極有效的處理措施：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組有11例及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，行膽腸吻合、膽管修補(bǔ)等措施，術(shù)后未發(fā)生1例并發(fā)癥，均治愈出院。其余病例均為術(shù)后1～4天發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)時(shí)，由于組織水腫、解剖層次不清，給手術(shù)造成極大困難，其中1例行肝門(mén)部與空腸Roux-Y吻合術(shù)，1例術(shù)后6個(gè)月并發(fā)膽管狹窄在外院再次手術(shù)。此類(lèi)情況術(shù)后患者恢復(fù)較慢，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為預(yù)防膽管損傷是首要任務(wù)，首先，要有高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)患者，認(rèn)真做好每一例手術(shù)。其次，手術(shù)過(guò)程中一定要三管關(guān)系清楚，在未確認(rèn)各管解剖關(guān)系前，決不輕易剪斷管道組織和上鈦夾。第三，遇術(shù)中出血時(shí)，一定不要驚慌，用吸引器吸盡積血后，在視野清晰的情況下用鈦夾夾閉止血，切勿盲目亂夾。第四，膽囊三角解剖時(shí)盡可能操作輕柔，避免強(qiáng)拉撕扯；用分離鉗分離時(shí)，不用電鉤。第五，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，當(dāng)LC中遇到膽管及其他臟器的損傷時(shí)，必需終止LC改行開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是確?；颊甙踩?、減少手術(shù)失誤、減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉[4]。第六，對(duì)術(shù)中操作困難和有懷疑的手術(shù)，應(yīng)放置腹腔引流。第七，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)常規(guī)對(duì)所有切除的膽囊進(jìn)行檢查，以確定被切除膽囊中有無(wú)異常管道，判斷膽管有無(wú)損傷。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:557.

[2]張松柏,楊衛(wèi)華,張靜.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,10(8):947.

[3]馮雙成,高振華,楊新春,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因與處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):237.

[4]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:626-630.