院前急救與護理顱腦損傷的體會

胡學(xué)峰 趙春紅

隨著汽車數(shù)量的迅速增加，交通事故發(fā)生率也在不斷增長，交通事故致傷也受到社會各界的關(guān)注，尤其是顱腦損傷，病情危重，致死、致殘率高。因此在傷情嚴(yán)重復(fù)雜、時間緊迫的情況下，生與死往往變化與瞬息之間，對于嚴(yán)重顱腦損傷患者而言，其生命體征在傷后一小時內(nèi)即會顯示出極大的變化，故國際急救界素有“傷后黃金1h”的專業(yè)急救理念[1]。因此，能否進行及時有效的院前急救措施，是挽救病人生命的關(guān)鍵所在。我院急診科2003年1月～2006年12月共隨車出診救護顱腦損傷189例，救護情況如下：

1 臨床資料

本組共189例，男132例，女57例，年齡5～72歲，平均年齡34歲。致傷原因：交通事故172例，墜落傷17例。致傷至入院時時間最短13分鐘，最長2小時35分鐘。經(jīng)現(xiàn)場急救護理，其中3例在現(xiàn)場、2例在運送途中因心跳、呼吸停止搶救無效死亡。其余均搶救成功并安全運送我院繼續(xù)治療。

2 急救護理

2.1 現(xiàn)場急救 從接到呼救電話到出車整個過程應(yīng)在三分鐘內(nèi)完成，以贏得最佳搶救時間。到達(dá)現(xiàn)場后，迅速對患者做出初步診斷并果斷采取有效的搶救措施。對急性顱腦損傷后出現(xiàn)窒息的傷員立即給予平臥，松開衣領(lǐng)，進行有效的人工呼吸。同時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，保證足夠的氧氣吸入，一般3～4L/分鐘，重者6L/分鐘，改善和減輕腦缺氧損害，如腦缺氧超過3～4分鐘，則造成不可逆性損害。對現(xiàn)場呼吸、心跳停止的患者因立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。在搶救過程中，護士抓住傷后“黃金1h”，對患者實施快、準(zhǔn)、細(xì)的搶救，運用嫻熟的護理技術(shù)，迅速并準(zhǔn)確的實施救護措施，細(xì)致密切觀察患者生命體征及神智、面色、表情、肢體活動的情況及病情變化，識別顱腦損傷及休克的表現(xiàn)，積極的配合搶救工作，為危重傷員的后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

2.2 迅速建立靜脈通路 可選2條近心端的靜脈，用22號靜脈留置針穿刺，一路快速補充血容量，糾正休克，同時查明休克原因，盡快恢復(fù)血壓、脈搏等。一旦休克糾正因控制液體入量，防止快速大量補液而加重腦水腫。另一路快速滴入脫水劑，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。同時注意鎮(zhèn)靜、保暖。

2.3 保持適當(dāng)體位，維持氣道的順暢 在傷情允許條件下，將頭部抬高15ο～30ο為宜，減少出血量，降低顱內(nèi)壓。及時清除口腔內(nèi)及鼻咽部分泌物、血塊，防止窒息，并將傷員置于側(cè)臥位，醫(yī)囑口鼻合氣道積存的液體自行排出。休克病人因予以平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，有假牙者，取出活動假牙。因下頜松弛，舌根后墜引起呼吸障礙時，因放置口咽通氣氣管或用帶線穿過距舌后方2～2.5cm正中線處，放好舌墊將舌頭向外牽出，將縫線栓在安全別針一端，然后固定在頸部或者胸前衣服上。有耳漏、鼻孔漏者，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，用棉墊墊在耳廓、鼻孔外，讓其自流，用無菌棉棒吸干漏液，局部保持清潔。注意嚴(yán)禁填塞止流。

2.4 病情觀察

2.4.1 意識的觀察 意識狀態(tài)是顱腦損傷程度的反應(yīng)病情變化趨勢最重要的指標(biāo)，用大聲呼喚、定時呼叫、針刺、手挫方法，根據(jù)傷者的反應(yīng)判斷意識障礙的程度和等級，如傷員經(jīng)過一度躁動不安后突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)，或?qū)μ弁创碳さ姆磻?yīng)漸趨遲鈍，則提示意識進行性加重，可能傷情趨向惡化，因引起充分注意[2-3]。

2.4.2 瞳孔觀察 顱腦損傷病人的瞳孔觀察非常重要，瞳孔常隨顱內(nèi)傷情變化而變化，所以通過密切觀察瞳孔的形狀大小、對稱激光反射靈敏度，對顱腦外傷在傷情判斷中起著決定性作用。如傷后早期伴隨初期昏迷而出現(xiàn)的雙側(cè)瞳孔散大，無特殊臨床意義；如傷后早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定，深度昏迷，呼吸微弱，伴去大腦強直發(fā)作或全身肌張力減低，則多為原發(fā)腦干損傷或臨終前的表現(xiàn)；如一側(cè)瞳孔散大，伴劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐則考慮腦疝形成。

2.4.3 生命體征的觀察 對顱腦損傷有著主要的臨床意義。每15～20min測量血壓、呼吸、脈搏一次并記錄，能及時發(fā)現(xiàn)顱腦內(nèi)血腫與急性腦水腫。如急性顱腦內(nèi)血腫者，其血壓升高特別明顯；如傷后出現(xiàn)脈搏弱快、血壓下降、呼吸深慢，則表示拉虐損傷嚴(yán)重合并其他部位損傷。

2.5 傷員轉(zhuǎn)送 對生命體征穩(wěn)定的一般病人，經(jīng)過對癥處理后可安全轉(zhuǎn)送：現(xiàn)場危重病人經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定或需進一步檢查、治療及手術(shù)的，應(yīng)及時地在現(xiàn)場或途中與有關(guān)科室取得聯(lián)系，為進一步院內(nèi)急救做好準(zhǔn)備，盡量爭取時間和條件。搬動時頭頸部不可扭曲，對懷疑并發(fā)脊柱損傷，尤其是頸椎損傷者要特別小心，搬動不當(dāng)會造成突然死亡，可先用頸圍外固定后由一人負(fù)責(zé)牽引頭部，保持頭與身體成直線，其他人員在患者一側(cè)，分別把下肢、臀腰部、肩背部在統(tǒng)一口令下協(xié)同搬上擔(dān)架運送。在護送途中保持輕、穩(wěn)、快。要保證安全，由于設(shè)備條件限制，要采取邊救邊送病人，并嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，保證各種管道通暢并注意保暖。

2.6 詳細(xì)做好搶救記錄 顱腦損傷院前急救的護理文件時非常重要的文書，一定要及時、準(zhǔn)確地記錄治療所用的藥物名稱、劑量、用后效果，采取的護理措施及詳細(xì)病情發(fā)展過程。不出現(xiàn)遺漏、涂改現(xiàn)象，保證護理文件的書寫質(zhì)量，完整的護理文件記錄會給下一步搶救提供一些必要的數(shù)據(jù)和信息。

2.7 心理護理 顱腦損傷院前急救病人，對突發(fā)性的意外創(chuàng)傷，不論傷情嚴(yán)重，個體差異多大，傷員本人都需要不同程度的心理支持。對傷情的焦慮、痛苦和對生存的期盼，從傷員眼神、表情、呻吟都能反映出來，因此病人及家屬視醫(yī)護人員為救星。因此，醫(yī)護人員要有良好的應(yīng)急能力、敏銳的觀察力，既要沉著冷靜又要迅速敏捷、忙而不亂。首先穩(wěn)定病人及家屬的情緒，同時快速實施搶救，避免慌亂給病人以不良刺激，對極度恐慌病人可以給與適當(dāng)?shù)陌矒峒罢Z言安慰，以緩解其緊張狀態(tài)，并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥。同時要有良好的應(yīng)變能力，克服場地、設(shè)備以及各種不利于搶救的困難，是病人盡快安全到達(dá)院內(nèi)實施搶救。

3 小結(jié)

總結(jié)189例顱腦損傷的院前急救護理，筆者認(rèn)為完善的院前急救體系是降低腦外傷致殘率與死亡率的關(guān)鍵，及時而正確的院前急救、護理，不僅能消除或緩解某些致命的威脅，而且為進一步治療創(chuàng)造必要的有利條件。為此，熟悉掌握急救技術(shù)，提高護理人員的急救快速反應(yīng)能力和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，保持緊張而有序的心理狀態(tài)，對贏得有效的搶救時間，降低傷殘率與死亡率，挽救更多的生命是很重要的。

[1]周秀華.陶紅.急救護理學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:15.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1.

[3]邱緒襄,廖文滿.顱腦損傷[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1995:1.