胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療(附48例治療分析)

閆鵬輝

1999年1月～2009年5月我科對48例胃十二指腸潰瘍穿孔患者進行手術治療，效果良好，老年人胃十二指腸潰瘍穿孔后因其對痛覺刺激和應激反應遲鈍，常導致病情復雜、多變，現(xiàn)將本組病例臨床資料、治療效果及影響預后的因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組患者48例，其中男性45例(93.8%)，女性3例(6.2%)，男女性之比15∶1，年齡23～76歲，60歲以上10例(20.8%)，有明確的胃或十二指腸潰瘍病史36例，潰瘍病史3～29年，均未經(jīng)內科系統(tǒng)正規(guī)治療。十二指腸潰瘍穿孔19例，胃潰瘍穿孔26例，胃竇部惡性潰瘍穿孔3例。發(fā)病至手術時間7～130h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔27例，飽餐后穿孔21例。長期服阿司匹林29例。合并高血壓12例，糖尿病9例，冠心病3例，慢性支氣管炎2例，本組合并2種以上慢性疾病者13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度腹痛，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性持續(xù)性劇痛，迅速波及全腹，突發(fā)上腹劇痛33例，明顯板狀腹15例, 有“胃病史”36例，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，有的伴嘔血。血常規(guī)白細胞計數(shù)＞10×109/L42例，術前腋測體溫在37.2～37.9℃43例，≥38℃者5例；體格檢查顯示均有典型的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。術前腹部立位X線片檢查均顯示有膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含有膽汁或食物殘渣。

1.3 穿孔部位 本組48例手術患者中，十二指腸球部潰瘍穿孔19例，占39.6%；胃潰瘍穿孔26例，占54.2%；胃竇部惡性潰瘍穿孔3例，占6.2%；穿孔修補4年后再發(fā)十二指腸球部潰瘍穿孔1例，占2.1%；潰瘍穿孔伴幽門梗阻者1例，占2.1%。

1.4 穿孔至手術時間 即劍突下突然劇痛至手術時間，最短4.5h，最長43h。12h以內手術33例，占68.8%；12h以上手術10例，占20.8%；超過24h5例，占10.4%。

1.5 治療方法 本組所有病例均經(jīng)開腹手術治療,胃大部切除術26例，占54.2%；單純修補術14例(單純縫合加網(wǎng)膜覆蓋)，占29.2%；8例行單純修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術,占16.6%。術后常規(guī)胃腸減壓，聯(lián)合應用抗生素，積極治療原有合并疾病，維持水電解質平衡，保護重要器官。術后實施腸外營養(yǎng)(PN)8例，腸內營養(yǎng)(EN)1例，術后應用奧曲肽2例，均為血淀粉酶高于正常值3倍以上。

2 結果

本組住院時間16～22d，平均(14±0.8)d。胃大部切除術26例中近期發(fā)生吻合口出血3例，堿性反流性胃炎3例，胃排空障礙1例，均經(jīng)及時診治治愈，無腹腔感染、胃腸漏等并發(fā)癥及手術死亡病例。有42例術后能堅持正規(guī)藥物治療，隨訪6個月～6年，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍愈合者36例，6例潰瘍復發(fā)。

3 討論

潰瘍病是一種外科急癥，有起病急、病情重、發(fā)展快、大多需緊急手術等臨床特點。本病絕大多數(shù)病例為男性，多有明確的潰瘍病史。因病情發(fā)展快，應及時正確地診斷及處理。有資料表明，發(fā)病至治療時間超過12h者，其死亡率大大增加，而超過24h者，死亡率將增加7～8倍[1]。手術治療有兩類：一為單純穿孔修補術，是終止胃腸內容物繼續(xù)外漏，并較徹底地清除腹腔內污染物及滲出液。手術優(yōu)點是操作簡單，手術時間短，危險性??；缺點是有1/3～1/2患者術后因潰瘍未愈而需行第二次徹底手術。二為胃大部切除術，優(yōu)點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，可免除再次手術；缺點是對急診患者操作復雜，危險性大，對手術者要求技術熟練。胃大部切除術治療潰瘍穿孔已取得效果，其遠近效果達優(yōu)良者為90%以上，復發(fā)率不超過1%，手術死亡率降至0.5%～1%，因此為本病合理的治療方法。

穿孔修補術只適用于年老體弱、心肺功能不全、穿孔時間長、組織水腫重、伴有較重休克的患者以及年輕、潰瘍病史不長、病灶較小、潰瘍質地較軟、周圍瘢痕較小的患者，我們認為穿孔修補術不宜作為潰瘍病穿孔的主要治療手段。只要條件允許，應行包括病灶在內的胃大部切除術。

傳統(tǒng)觀點認為手術至穿孔時間是影響預后很重要的因素，穿孔超過12h死亡率較高，本組有10例超過12h，5例超過24h的患者進行胃大部切除術，同樣獲得良好的手術效果。實際上，由于諸多因素的影響，穿孔時間長短未必與穿孔局部炎癥成正比。重要的是強調手術中直視下的穿孔局部病理變化情況，我們認為，穿孔時間超過12h不是胃大部切除術的禁忌證。只要患者一般情況良好，重要生命臟器無嚴重合并癥，腹腔污染不嚴重，可以耐受手術，術中操作注意十二指腸殘端縫埋牢固及胃腸吻合時輸入段空腸松緊適度，即能打破潰瘍穿孔超過12h不能行徹底性胃大部切除手術的界限。

十二指腸潰瘍穿孔的手術治療方法較多，老年人多合并有內科疾病，潰瘍穿孔后就診時間晚，手術耐受力差，宜盡量縮短手術時間。手術應以簡單、有效、安全為原則，單純穿孔修補方法簡單，并發(fā)癥少，以前有學者認為單純穿孔修補未去除潰瘍，術后患者可長期存在癥狀，潰瘍復發(fā)率高達58%，需再次手術者達22.7%，9%的患者將再次發(fā)生穿孔[2]。現(xiàn)已證實幽門螺桿菌感染是術后潰瘍復發(fā)的主要原因，只要術后強化藥物治療，絕大部分潰瘍都可以愈合[3]?，F(xiàn)在治療潰瘍病的藥越來越好，潰瘍病的治愈率明顯提高。許多患者術后經(jīng)正規(guī)的藥物治療后潰瘍愈合，從而避免了徹底性手術及術后并發(fā)癥，同時又不影響患者的生存質量。胃大部切除術是永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，徹底治愈胃十二指腸潰瘍和穿孔的首選治療方法和術式。

[1]洪云,謝志榮,郭兢津,等.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療(附89例報告)[J].中國普通外科雜志,2003,7(12):494-496.

[2]耿協(xié)強,樊獻軍,張力峰,等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療[J].中國普通外科雜志,2004,4(13):290-291.

[3]張延齡.胃十二指腸潰瘍手術治療手術治療的重新評估[J].國外醫(yī)學:外科學分冊,2001,28(2):86-88.