橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療

王晶石

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見(jiàn)骨折，其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%[1]，老年患者多見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于老年女性。橈骨遠(yuǎn)端骨折通常是指橈骨莖突向上3cm以內(nèi)的骨折。1814年Colles首先描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折，后人一直稱之為Colles骨折，以后又將向掌側(cè)移位的骨折稱為Smith骨折，將影響到關(guān)節(jié)面的骨折稱為Barton或反Barton骨折。目前國(guó)內(nèi)外多采用AO分類方法，將其分為關(guān)節(jié)外(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)(B型)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)(C型)三型，每一型進(jìn)一步分為3個(gè)亞型。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為跌倒時(shí)手掌部著地，暴力向上傳導(dǎo)而發(fā)生。傷后由于骨折向背側(cè)移位手腕常表現(xiàn)典型的“餐叉樣”、“刺槍樣”畸形。有時(shí)暴力表現(xiàn)為縱向的剪切力，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的邊緣型剪切骨折。如果跌倒時(shí)手背部著地，則表現(xiàn)為掌側(cè)移位的骨折，嚴(yán)重的掌側(cè)移位可導(dǎo)致正中神經(jīng)的壓迫癥狀，即橈側(cè)的三個(gè)半手指掌側(cè)感覺(jué)障礙和拇指的對(duì)掌功能障礙。橈骨遠(yuǎn)端骨折X線表現(xiàn)除邊緣型剪切骨折外，常常表現(xiàn)為橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角的丟失。由于保守治療費(fèi)用低廉、患者易于接受，故多數(shù)患者要求保守治療。我院自2007年8月～2008年8月，采用手法復(fù)位、小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折79例，隨訪觀察表明短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，女50例，男29例。年齡最小32歲，最大67歲，平均47.3歲。均為單側(cè)肢體受累；左側(cè)31例；右側(cè)48例。所有骨折均為新鮮閉合損傷。本組病例按AO分型：A2型72例，B2型4例，C2型3例。

1.2 治療方法 Colles骨折：患者取坐位或平臥位，肩外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，一助手握住肘部，術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于腕部，扣緊大小魚(yú)際，先順勢(shì)拔伸2～3min，待重疊移位完全矯正后，迅速尺偏并掌屈，使之復(fù)位。Smith骨折：手法整復(fù)方法與伸直型相反。Colles骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中、上1/3，橈背側(cè)夾板下端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，以限制手腕的橈偏和背伸活動(dòng)；Smith骨折則在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動(dòng)，扎上3條布帶，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4～6周。

1.3 手法復(fù)位小夾板外固定的注意事項(xiàng) 選擇小夾板的型號(hào)要合適，且要按規(guī)定順序放置前、后、內(nèi)、外側(cè)的夾板；選擇固定墊的大小要合適，放置加壓點(diǎn)要準(zhǔn)確，Colles骨折背側(cè)及橈側(cè)夾板過(guò)腕關(guān)節(jié)，固定腕關(guān)節(jié)于掌曲尺偏位，Smith骨折掌側(cè)夾板過(guò)腕關(guān)節(jié)，固定腕關(guān)節(jié)于背伸位；綁扎縛帶時(shí)松緊要適宜，分別于夾板上綁扎3道縛帶，以縛帶能橫向上下移動(dòng)各1 cm為宜；布帶捆扎完畢后，應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺(jué)情況，如一般情況良好，再行X線片檢查骨折端對(duì)位情況；看骨折復(fù)位是否滿意，不滿意則及時(shí)調(diào)整，骨折復(fù)位滿意傷肢固定后1～3d內(nèi)要特別注意觀察患肢末端血循環(huán)及感覺(jué)情況，并隨時(shí)酌情調(diào)整捆扎布帶的松緊度，然后每周X線檢查及調(diào)整布帶松緊度1～2次，直至骨折愈合；在小夾板固定期間，每天都要鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者定時(shí)定量地進(jìn)行傷肢功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：骨折對(duì)位滿意，活動(dòng)不受限，掌屈或背伸減少小于15°；良：劇烈活動(dòng)受限感，局部輕度疼痛，輕度畸形，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，掌屈或背伸30°～50°；差：骨折不愈合或畸形愈合，腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，掌屈或背伸減少于50°。

2 結(jié)果

79例獲得1年以上的隨訪，腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)46例，良28例，可3例，差2例，其中差、可均為B、C型骨折。手法復(fù)位優(yōu)良率93.67%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見(jiàn)骨折，治療方法眾多，不同骨折類型使用不同的治療方法。非手術(shù)治療適用于無(wú)移位骨折、不全骨折、移位或粉碎骨折復(fù)位后基本達(dá)到解剖復(fù)位且復(fù)位滿意或穩(wěn)定者。手術(shù)適用于有明顯移位或粉碎骨折復(fù)位后，不能較滿意復(fù)位或復(fù)位不穩(wěn)定者。一般來(lái)說(shuō)，達(dá)到以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即為較滿意復(fù)位[2]：(1)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為掌傾，而非背傾(如背傾仍超過(guò)20°，則復(fù)位為相當(dāng)不滿意)；(2)尺傾角接近或達(dá)到20°；(3)橈骨短縮不超過(guò)2～3mm；(4)無(wú)粉碎骨塊使關(guān)節(jié)面不平整。對(duì)于骨折的穩(wěn)定性，國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)(IFSSH)橈骨遠(yuǎn)端骨折委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)是，達(dá)到以下一項(xiàng)或多項(xiàng)為不穩(wěn)定或有不穩(wěn)定趨勢(shì)：(1)成角畸形 10°；(2)軸向縮短 5mm；(3)關(guān)節(jié)面不平整 2mm；(4)側(cè)位X片上骨折由一側(cè)皮質(zhì)達(dá)橈骨中軸線；(5)骨折累及掌背側(cè)皮質(zhì)；(6)不可復(fù)位的骨折；(7)復(fù)位后的移位骨折。不能較滿意復(fù)位或復(fù)位不穩(wěn)定者應(yīng)建議患者手術(shù)治療。本組79例病例中，AO分類屬A、B、C型橈骨遠(yuǎn)端骨折中，A型骨折采用手法復(fù)位、小夾板外固定均獲得良好療效。雖然手術(shù)內(nèi)固定能夠獲得相對(duì)更好的復(fù)位和腕關(guān)節(jié)功能，但是治療的費(fèi)用明顯提高，而且會(huì)出現(xiàn)多的手術(shù)并發(fā)癥及內(nèi)固定需要二次取出，在手術(shù)治療中風(fēng)險(xiǎn)程度明顯增加。臨床中準(zhǔn)確的分型和掌握嚴(yán)格的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，合理地選擇非手術(shù)治療方法能夠在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中取得好的治療效果。

[1]Hanel DP,Jones MD,Tremble TE.Treatment of complex fractures wrist fractures[J].Orthop Clin of North Am,2002,33(1):35-38.

[2]湯錦波.橈骨遠(yuǎn)端性骨折及相關(guān)腕部創(chuàng)傷的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(6):481-483.