介入治療下肢深靜脈血栓的綜合性護(hù)理

于偉娜 張希全

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是臨床常見且嚴(yán)重危害人類健康的一種血管性疾病，其主要病因有長(zhǎng)期站立或臥床、靜脈曲張、手術(shù)、外傷、妊娠、腫瘤等。臨床表現(xiàn)為患肢軟組織張力增高、腫脹，疼痛，皮膚淤紫。DVT病例中約有1/3可并發(fā)致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，而對(duì)DVT患者采用介入治療，包括下腔靜脈濾器植入，血栓碎吸，藥物溶栓，血管球囊擴(kuò)張成形，支架置入等，可積極預(yù)防PE發(fā)生。我院自2008年1月至2010年1月對(duì)86例LEDVT患者采用介入治療同時(shí)運(yùn)用綜合性護(hù)理方法，取得良好的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例86例，其中男47例，女39例，年齡20～79歲，術(shù)前均經(jīng)多普勒超聲檢查及下肢深靜脈造影證實(shí)為 DVT。病變累及右側(cè)27例，左側(cè)59例，病程3～21d。誘發(fā)因素：骨科手術(shù)后43例，長(zhǎng)期臥床17例，盆腔手術(shù)9例，惡性腫瘤3例，產(chǎn)后2例，無誘因12例。其中3例伴有急性肺栓塞癥狀。

1.2 治療方法 86例病例均采用Seldinger技術(shù)健側(cè)穿刺股靜脈插管，明確腎靜脈開口位置，放置下腔靜脈濾器，本組病例均使用永久性下腔靜脈濾器，其中63例行血栓碎吸，球囊擴(kuò)張成形和(或)髂靜脈支架置入加同側(cè)動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓；23例單純動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓。

2 結(jié)果

全組86例均行介入治療，臨床療效顯著，其療效評(píng)判為：治愈47例，顯效23例，改善15例，無效1例。在留置導(dǎo)管藥物溶栓過程中，6例穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)滲血，經(jīng)加壓包扎后癥狀消失。63例中支架植入者，出院造影復(fù)查顯示支架腔內(nèi)均血流通暢；1例急性肺栓塞患者，因雙肺栓塞面積廣泛，急診給予肺動(dòng)脈介入溶栓治療，臨床效果不明顯，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是臨床上常見疾病，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類的身體健康和生活質(zhì)量。肺栓塞是其嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可高達(dá)20%～30%,僅次于腫瘤和心肌梗死，文獻(xiàn)報(bào)道46%～60%的肺動(dòng)脈栓塞與肢體靜脈血栓有關(guān)。下腔靜脈濾器可有效地預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，機(jī)械性血栓碎吸和留置導(dǎo)管溶栓治療則是DVT介入治療的核心技術(shù)，抗凝、溶栓治療的目的是溶解血栓，防止血栓擴(kuò)大，使靜脈回流通暢[2]，所以在大量應(yīng)用溶栓、抗凝藥物的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)凝血功能及生命體征的變化，并注意有無出血傾向。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組病例，通過對(duì)其實(shí)施有效的護(hù)理，無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，6例患者在溶栓過程中穿刺點(diǎn)滲血，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，癥狀消失。同時(shí)，DVT的介入治療涉及多種操作技術(shù)及介入器材，護(hù)理工作人員應(yīng)熟悉各種治療的特點(diǎn)，并以高度的責(zé)任感和熟練護(hù)理技能，配合醫(yī)師完成各項(xiàng)介入手術(shù)。

4 護(hù)理

整體護(hù)理

4.1 健康教育 Virchow提出血流滯緩、血管壁損傷和血液粘稠度高是靜脈血栓形成的三大因素，所以患者在飲食上宜清淡，多食水果蔬菜、黑木耳等，保持大便通暢，不可用力排便，以免增加腹壓及下腔靜脈回流阻力。衣服宜寬松，保護(hù)患肢，預(yù)防潰瘍。

4.2 心理護(hù)理 積極與患者溝通，解除其焦慮緊張因素，給予必要的心理支持和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的安全感，建立戰(zhàn)勝疾病的信心,以樂觀的態(tài)度積極配合治療。

4.3 患肢護(hù)理 患者臥床休息，抬高肢體20-30о以利靜脈回流，減輕疼痛。同時(shí)禁止對(duì)患肢進(jìn)行按摩熱敷，以免導(dǎo)致血栓脫落或皮膚破潰，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性肺栓塞。密切注意肢體腫脹消退情況，測(cè)量患肢各段周徑做好記錄。

4.4 專科護(hù)理

4.4.1 下肢深靜脈造影術(shù)中護(hù)理：囑患者平臥于導(dǎo)管床上，雙手扶住床兩側(cè)的把手，暴露患足，因其足背靜脈軟組織張力較高，可采用按、壓、拍的方法，提高穿刺成功率。要密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生。

4.4.2 下腔靜脈濾器植入術(shù)護(hù)理：常規(guī)建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。局麻下健側(cè)股靜脈穿刺插管造影，明確雙側(cè)腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形及血栓等，將濾器置于腎靜脈開口下0.5～1.0cm。注射造影時(shí)應(yīng)特別注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，警惕過敏反應(yīng)及肺栓塞的發(fā)生，術(shù)中嚴(yán)格按無菌原則操作,以防發(fā)生感染。

4.4.3 血栓碎吸和（或）藥物溶栓護(hù)理：于患肢股靜脈穿刺插入8～9F導(dǎo)管鞘,經(jīng)鞘引入8～9F大腔導(dǎo)引導(dǎo)管并至血栓處,用60ml注射器保持負(fù)壓反復(fù)抽吸,直至血栓抽吸干凈[3]。在血栓碎吸的過程中會(huì)使血栓細(xì)微化，而細(xì)小的血栓(＜3mm)會(huì)通過濾器而引起肺栓塞,造成嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，故應(yīng)特別注意觀察病人神志、呼吸變化。動(dòng)脈留置導(dǎo)管接觸性溶栓期間，要時(shí)刻注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫，出血是下肢最常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率平均為8.3%[5]，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT),活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶時(shí)間，及時(shí)調(diào)整溶栓藥物用量。觀察患肢腫脹情況，做好測(cè)量。

4.4.4 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和支架植入護(hù)理：對(duì)有髂靜脈受壓患者，在血管腔內(nèi)擴(kuò)張成形后，若發(fā)現(xiàn)存在彈性回縮或殘留狹窄時(shí),則應(yīng)考慮放置內(nèi)支架。選擇適合的擴(kuò)張球囊及支架是手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以在其型號(hào)的核對(duì)上也顯得至關(guān)重要，不可掉以輕心。操作過程中要及時(shí)詢問患者有無不適癥狀，保持輸液通道通暢，觀察尿量及生命體征的變化。

4.4.5 急性肺栓塞護(hù)理：急性肺栓塞起病急驟，胸悶、胸痛、呼吸困難是臨床最常見癥狀，易給患者帶來緊張、恐懼的情緒,甚至造成瀕死感[6]，因此要耐心幫助患者保持情緒的穩(wěn)定，正確地對(duì)待疾病。同時(shí)迅速建立2-3條靜脈通道，以保證急救藥物的順利輸入。保持呼吸道通暢，給予高流量（4-6L/min）氧氣吸入，提高血氧飽和度。必須絕對(duì)臥床，避免移動(dòng)患者，以防止血栓脫落加重其肺栓塞癥狀。要隨時(shí)觀察患者生命體征、神志及四肢皮膚顏色的變化。對(duì)有心臟驟停者，立即行胸外心臟按壓，靜脈給予強(qiáng)心、升壓、利尿藥物，必要時(shí)行氣管插管，建立人工氣道。

小結(jié)：介入治療DVT是近年來國內(nèi)外開展的新技術(shù),具有高效、安全、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在介入治療DVT過程提供安全、有效全面的綜合性護(hù)理，可以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，促進(jìn)病人康復(fù)。

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