5例分支內(nèi)折返型室速的診治體會(huì)

岳黎明 暢輝

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室速)指目前診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)，且無(wú)促心律失常因素存在的室性心動(dòng)過(guò)速。分為特發(fā)性左室室速和特發(fā)性右室室速。特發(fā)性左室室速根據(jù)發(fā)生機(jī)制、部位和對(duì)藥物的不同反應(yīng)分為3種類(lèi)型：分支內(nèi)折返性室速(維拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(維拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速)，其中，分支內(nèi)折返性室速最常見(jiàn)。此類(lèi)室速常常起源于左后分支區(qū)域，靠近左室中后間隔。此類(lèi)患者90%發(fā)作時(shí)的QRS波呈RBBB和心電軸左下偏[1]。作者2004～2009年收治5例窄QRS心動(dòng)過(guò)速患者，臨床及電生理特點(diǎn)符合分支內(nèi)折返性室速，現(xiàn)將其臨床診治過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2004～2009年我科收治的分支內(nèi)折返型室速患者5例。男3例，女2例，平均年齡(21±7.5)歲。

1.1 臨床特點(diǎn)

5例患者既往體健，無(wú)家族史。既往史2d～5年，發(fā)作持續(xù)時(shí)間10分鐘～15天不等。發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心悸伴頭暈、胸悶，無(wú)黑朦、暈厥、抽搐；發(fā)作呈突發(fā)突止。其中4例在外院診斷陣發(fā)性室上速。其中2例經(jīng)射頻消融治愈。心肌酶譜、血生化、甲狀腺功能化驗(yàn)均正常，除1例王X胸片示左室大、心胸比0.59、肺淤血，心臟超聲：左室大，左心收縮功能減低，EF0.41，室速糾正后心臟大小及收縮功能恢復(fù)。余4例查胸片、心臟超聲結(jié)果正常。均可排除原發(fā)性器質(zhì)性心臟疾病(包括心肌炎、心肌病、心瓣膜病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂、藥物過(guò)敏反應(yīng)、缺氧、中毒)所致的心律失常。

其中王某，女，18歲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速5年，發(fā)病14天由外院轉(zhuǎn)入。心動(dòng)過(guò)速持續(xù)8天不緩解，伴呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咯血痰，頭暈，住外院，診斷“室速、心衰”，給予普羅帕酮無(wú)效，改為胺碘酮每日600mg靜脈點(diǎn)滴共6天，并應(yīng)用利尿劑，癥狀緩解不明顯，心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)。轉(zhuǎn)入我院，血壓70/60mmHg，心率170次/分，心電圖符合典型分支內(nèi)折返性室速特點(diǎn)，食道電生理提示室房逆?zhèn)?：1，給予三磷酸腺苷后，出現(xiàn)室房分離。給予維拉帕米終止室上速，終止時(shí)出現(xiàn)10秒的停搏，恢復(fù)竇性心律后，低血壓狀態(tài)持續(xù)，48小時(shí)后脫離多巴胺，血壓恢復(fù)正常。診斷：分支內(nèi)折返性室速心動(dòng)過(guò)速性心肌病心衰II度。射頻消融成功，1月后復(fù)查胸片：心胸比恢復(fù)正常。

1.2 心電圖特點(diǎn)

心室律整齊規(guī)則，頻率150～200次/分，QRS時(shí)限≤140ms。QRS圖形呈右束支并左前半分支阻滯圖形，即V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR或R波型，I導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs波型，III導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr波型，電軸左偏35°～60°。

1.3 電生理特點(diǎn)

4例食道電生理，3例心內(nèi)電生理，其中2例射頻消融成功。

1.3.1 誘發(fā)因素：3例可被房性期前刺激誘發(fā)，其中2例在靜脈給予異丙基腎上腺素后通過(guò)房性期前刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。1例被心室猝發(fā)刺激誘發(fā)，1例在靜脈應(yīng)用異丙基腎上腺素后經(jīng)室性猝發(fā)刺激誘發(fā)。

1.3.2 室波與房波的關(guān)系：1例食道電生理表現(xiàn)為：典型的室房分離，QRS波群頻率大于P波頻率。3例食道電生理表現(xiàn)為：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，P?波緊隨QRS之后，比例為1：1，RP?＞PR，RP?為100ms～160ms。給予三磷酸腺苷5mg、10mg、20mg分次靜脈推注，多在三磷酸腺苷20mg靜脈推注后出現(xiàn)一過(guò)性室房分離表現(xiàn)，心動(dòng)過(guò)速不終止，QRS波群頻率大于P波頻率。

1.3.3 終止：心室猝發(fā)刺激終止4例，1例調(diào)搏不能終止。5例均可被5mg～10mg維拉帕米靜脈推注終止。

1.3.4 射頻消融：分別放置右室心尖、希氏束、冠狀竇電極。在右前斜30°透照體位下將消融導(dǎo)管送達(dá)左室心尖部位。在左前斜45°透照體位下調(diào)整消融導(dǎo)管頭端到達(dá)左室下后間隔部位，即靠近間隔，并在心尖與心底連線(xiàn)1/3～1/4處。在心內(nèi)電圖指引下，再細(xì)微調(diào)整消融電極頭端位置，尋找P電位(P potential，PP)。竇性心律下及心動(dòng)過(guò)速下，PP位于V波前30ms左右，短時(shí)限銳波。在此處行心室起搏，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與發(fā)作圖一致。確定該處為消融靶點(diǎn)，在心動(dòng)過(guò)速下放電消融，2例成功者均在10秒內(nèi)終止。1例反復(fù)調(diào)整位置放電，仍不能終止心動(dòng)過(guò)速，放棄消融。

2 結(jié)果

分支內(nèi)折返型室速又稱(chēng)維拉帕米敏感性室速，應(yīng)用維拉帕米可有效治療此種室速。應(yīng)用浦肯野纖維和舒張期電位指引進(jìn)行射頻消融療效較好。

3 討論

5例患者既往均無(wú)器質(zhì)性心臟病，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為典型的右束支阻滯并左前半分支阻滯特點(diǎn)。無(wú)藥物干預(yù)時(shí)多為室房1：1逆?zhèn)?。給予三磷酸腺苷可阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，使室房分離表現(xiàn)出來(lái)。除維拉帕米外其他抗心律失常藥多不敏感。由此可確定診斷：分支內(nèi)折返性室速。1例患者因發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病、低血壓狀態(tài)、心衰，終止心動(dòng)過(guò)速后心臟大小恢復(fù)，提示該改變可逆。

分支內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速常被誤診為室上速或普通室速。由于此類(lèi)室速多見(jiàn)于年輕人，房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芰己?，出現(xiàn)1：1的室房逆?zhèn)?，所以，在行食道電生理或心?nèi)電生理時(shí)易被誤認(rèn)為室上速；部分室房逆?zhèn)鳛槲氖夏鎮(zhèn)?，加之心?dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)電圖示室房逆?zhèn)黜樞驗(yàn)橄蛐男裕妆徽`認(rèn)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。鑒別要點(diǎn)在于：(1)發(fā)作時(shí)心電圖符合-右束支阻滯并電軸左偏的特點(diǎn)；(2)可通過(guò)三磷酸腺苷引出室房分離；(3)發(fā)作時(shí)希氏束電圖表現(xiàn)為VHA的關(guān)系，而非HVA；(4)心室刺激可以拖帶心動(dòng)過(guò)速[4]。(5)呈右束支阻滯圖形的室速其體表心電圖胸前V1導(dǎo)聯(lián)呈單向的R波或雙相波(qR，QR，RS)高度提示為室速，尤其是當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的R波寬大且頂峰有明顯切跡時(shí)更加支持室速。而室上速伴右束支阻滯的差異性傳導(dǎo)時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)通常為三相即rSR或rsR，終末的R波一定大于起始的r波[4]。

在PP引導(dǎo)下，應(yīng)用普通消融導(dǎo)管，在右前斜30°、左前斜45°透照體位下在左室下后間隔尋找最為提前的pp，可進(jìn)行成功消融[2]。成功的兩例PP均明確，提前40ms、30ms，失敗者pp提前15～20ms。

分支內(nèi)折返性室速其產(chǎn)生的電生理機(jī)制是折返，折返環(huán)路的整個(gè)成分目前尚未明確，但左后分支及其附近的浦肯野纖維網(wǎng)為折返必備的關(guān)鍵區(qū)域，在浦肯野電位(Purk potential PP)和舒張期電位(diastolic potential DP)指引下可提高成功率[2]。在左室后下間隔，即室速的起源區(qū)域可以記錄到一個(gè)領(lǐng)先于心室最早激動(dòng)的獨(dú)立電位，短時(shí)限銳波，較V波提前15ms～42ms，范圍約2～3cm，該電位亦被認(rèn)為是左后分支電位的一部分。部分PP引導(dǎo)下消融失敗者，有學(xué)者認(rèn)為消融左后半分支，即消融終點(diǎn)為直至出現(xiàn)左后半分支傳導(dǎo)阻滯，以提高成功率，降低復(fù)發(fā)率。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)消融成功靶點(diǎn)比未成功點(diǎn)PP明顯提前，而兩者的心室激動(dòng)電位領(lǐng)先體表QRS波的時(shí)間無(wú)明顯差異。在這兩點(diǎn)起搏均能獲得與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)幾乎完全一致的心電圖，提示未成功點(diǎn)可能非折返環(huán)的關(guān)鍵出口，只有在PP最早的部位放電消融方能獲得成功[2]。本組病例中消融失敗者可能與此有關(guān)。DP即舒張期電位(late diastolic potential LDP)，是位于最早PP2cm的高位中間隔的電信號(hào)，該部位利用導(dǎo)管壓迫可以終止心動(dòng)過(guò)速，消融也可以獲得成功。該部位可能位于折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的入口[2]。筆者體會(huì)消融成功的關(guān)鍵為尋找最早PP。而DP位置較高，損傷左束支及希氏束的可能性越大。

特發(fā)性室速消融的復(fù)發(fā)與室速起源點(diǎn)的標(biāo)測(cè)不夠精確有關(guān)，更為重要的是射頻消融室速缺乏有效的觀察指標(biāo)和終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)。心室反應(yīng)(VR)表現(xiàn)為：竇性心律下消融出現(xiàn)與室速發(fā)作相一致的VR，即誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，繼續(xù)消融心動(dòng)過(guò)速終止。室速中間斷出現(xiàn)竇性心律，隨后出現(xiàn)雙發(fā)或連律室早，最終完全轉(zhuǎn)為竇性心律。出現(xiàn)與室速發(fā)作不一致的VR立即停止消融[3]。此法有助提高成功率。

[1]國(guó)建平,王玉堂.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(9):728-729.

[2]張曉星,馬堅(jiān).維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過(guò)速的電生理特性及消融治療[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(4):292-296.

[3]梁兆光,金順實(shí).心室反應(yīng)在射頻消融特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速中作用的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(5):281-282.

[4]時(shí)向民,王玉堂,單兆亮.左室特發(fā)性室速誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速5例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5):646-648.