嚴重多發(fā)傷時損傷控制骨科治療的療效觀察

曾湘林

骨科嚴重多發(fā)傷時進行緊急、有效的止血手術，通過積極復蘇后再計劃性分期性手術是唯一有效的搶救方法[1]?，F(xiàn)對我科近10年間應用DCO方法救治嚴重多發(fā)傷19例患者的情況做一個報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總共19例，男14例，女5例。年齡17～72歲，平均36.9歲。入院時休克17例(89.4%)，其中5例處于瀕死狀態(tài)，致傷原因主要是:交通傷14例，高處墜落傷4例，壓塌傷1例。14例骨盆骨折簡明損傷分級(abbreviat.ed injury scale，AIS)≥4級；5例股骨骨折AIS≥3級，損傷嚴重度評分(ISS)平均值37.1分。輸血量超過2500ml的有14例。分別對嚴重多發(fā)傷伴骨盆骨折14例、伴股骨骨折5例，應用損傷控制外科理論治療。本組14例骨盆骨折均為骨盆環(huán)不穩(wěn)定性骨折，1例行二期整復內(nèi)固定術，5例股骨干均為開放性骨折。

1.2 損傷及治療 按DCS的理論分三階段治療[2]:第一階段:控制致命性大出血，對不穩(wěn)定性骨折早期臨時外固定，以及使用骨盆支架等治療；第二階段:重癥監(jiān)護室(ICU)的復蘇和生理狀態(tài)的優(yōu)化；第三階段:患者生理狀況允許后，做延期的骨折確定性復位和內(nèi)固定手術。

1.2.1 第一階段治療 14例骨盆骨折大出血，均行髂動脈斷血術，其中雙側(cè)髂內(nèi)動脈結扎10例，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術4例；早期骨盆外固定支架使用5例。骨盆毗鄰臟器損傷情況:膀胱破裂3例，后尿道損傷2例，其中1例為膀胱后尿道同時損傷，行膀胱造口4例和后期尿道重建2例；腹膜外直腸傷1例，一期修補未造口1例；腹膜內(nèi)結直腸傷2例，一期修補或切除吻合1例，結腸造口，后期還納1例。另有腹內(nèi)遠處臟器傷包括脾2例，肝1例，腎1例，小腸3例，胰腺l例，均分別手術修補或切除。腹外合并發(fā)傷包括:顱腦傷4例，胸傷5例，四肢傷6例，均作相應治療。

1.2.2 第二階段治療 開放性股骨骨折5例，合并顱腦損傷2例，1例行顱內(nèi)減壓。合并胸部損傷包括多發(fā)肋骨骨折4例，1例浮動胸壁行肋骨懸吊牽引，血氣胸4例行胸腔閉式引流術；另有肺挫傷2例，肺內(nèi)血腫1例，銼性心肌挫傷1例。腹部損傷包括脾破裂2例行脾切除，肝破裂1例，1例行肝固有動脈結扎和大網(wǎng)膜填塞修補，1例行清創(chuàng)性肝切除；十二指腸破裂l例行十二指腸憩室化手術，腸破裂1例行腸切除吻合。其它四肢傷3例行單固定，對股骨開放性骨折初期僅作清創(chuàng)和簡單外固定。所有患者均轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)復蘇治療，包括糾正凝血障礙，低溫、酸中毒，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持。

1.2.3 第三階段治療 等生理狀態(tài)改善后，進行第三階段骨折確定性內(nèi)固定手術，其中:骨盆骨折中，髖臼骨折3例、前柱前壁骨折1例、后柱后壁骨折2例、雙柱骨折1例、T型骨折1例，均行弧形骨盆接骨鋼板內(nèi)固定，恥骨聯(lián)合分離或伴恥骨骨折行解剖鋼板內(nèi)固定4例，髂骨翼粉碎性骨折弧形鋼板內(nèi)固定2例；股骨骨折中,行交鎖髓內(nèi)釘固定3例、動力髖固定1例、動力髁固定1例。

2 結果

本組19例中病死3例，死亡率15.7%，其中1例因失血性休克死于術中或術后24h內(nèi)，1例因胸傷合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，1例術后合并多器官功能不全綜合癥(MODS)，死亡組ISS平均值41.4分。

2.1 術后并發(fā)癥包括 1例合并ARDS使用呼吸機治療痊愈，1例髂骨骨折并右髂總動脈挫傷后血栓形成，取栓術治療失敗，被迫截肢術后恢復，1例隔下膿腫行隔下引流術后治愈，1例下肢深部感染，經(jīng)清創(chuàng)，對口引流術后痊愈。

2.2 隨訪情況 隨訪6個月～2年，2例后期尿道重建術后，1例尿道狹窄，反復擴張治愈，本組無尿失禁和性功能障礙，其余患者經(jīng)隨訪均骨性愈合。

3 討論

自1983年stone等對嚴重創(chuàng)傷患者采用早期簡化手術[3]，復蘇和再次確定性手術，挽救原認為不可挽救的危重患者，并提出DCS的概念，既損傷控制手術的目的是救命，保全傷肢，控制污染，避免生理潛能進行性耗竭，為計劃確定性手術贏得時機。近年來DCS已從早期集中于腹部創(chuàng)傷逐漸發(fā)展到骨科，胸心外科等外科專科[4]，特別是嚴重多發(fā)傷的臨床救治，損傷控制骨科(DCO)試圖使患者受到“第一次打擊”后“持續(xù)打擊”最小化，以達到提高嚴重多發(fā)傷的生存率。目前合理地選擇DCO仍然較為困難。

本組嚴重多發(fā)傷患者多伴有嚴重休克，不宜做耗時的輔助檢查和過多的搬動，主要靠受傷史，體征和簡單的胸腹穿刺，迅速地做出判斷，情況容許者可攝胸部，骨盆x線片，常規(guī)放置尿管，既可發(fā)現(xiàn)膀胱、尿道損傷，又是休克監(jiān)測手段。嚴重骨盆骨折早期死亡原因主要是難以控制的出血，后期主要因伴隨損傷合并感染而誘發(fā)MODS死亡[5]，因此骨盆骨折早期控制出血是首要問題。

骨盆骨折治療組均行腹穿，腹穿陽性10例,經(jīng)手術證實4例為骨盆骨折膨脹性血腫，6例骨盆骨折血腫破裂出血，此種情況下出血量大且出血無自限性，均行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結扎術后，檢查腹腔并處理腹部合并傷，我們體會嚴重骨盆骨折(AIS≥4)伴有休克或伴有嚴重頭、胸或腹部傷，且為開放性骨盆骨折應傾向于DCO治療重點控制致命性的大出血，提高生存率。選擇性腹腔動脈造影，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術，也可用于嚴重骨盆骨折出血，在除外腹部其它臟器傷需手術處理時，擴容糾正血流動力學狀況同時施行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞仍可安全地施行，休克患者并非絕對禁忌。

嚴重多發(fā)傷尤其是并發(fā)胸、腹部損傷者，伴股骨骨折時宜先做簡單外固定術，而將確定性的內(nèi)固定手術(如髓內(nèi)釘固定的等)延至患者全身情況穩(wěn)定以后，可降低手術后并發(fā)ARDS和MODS等的危險性[6]。對病情不穩(wěn)定的患者(意識，體溫、凝血狀況、循環(huán)、呼吸、酸堿度)DCO更安全[7]，本文股骨骨折治療組患者，均合并有嚴重顱腦損傷，或胸、腹部傷需緊急治療，ISS值均≥30分。我們體會嚴重多發(fā)傷時股骨骨折選擇DCO適應證:①合并顱腦傷(AIS≥3級)或合并胸部或腹部損傷損傷(AIS≥4級)；②輸血量＞2500ml；③人院后經(jīng)復蘇尿量仍＜80ml/h；④有消耗性凝血病傾向，血小板計數(shù)＜9×109/L。

本組患者經(jīng)DCO完成初期處理后均送人ICU治療，首先迅速恢復血容量，維持血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，迅速輸全血，洗紅細胞，使血細胞比容維持＞0.35。此類患者輸全血，新鮮血更有利于血容量的恢復和糾正凝血紊亂，如遇凝血功能障礙，應輸新鮮血漿和血小板[8]。積極糾正代謝性酸中毒。恢復體溫，使用復輸液裝置，使患者恢復熱平衡，如有ARDS先兆積極使用呼吸機治療，當復蘇成功，患者生理潛能改善后，及時計劃確定性手術[9]。

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