失眠的用藥選擇

王瑞霞 魏兆甫

不斷加快的現(xiàn)代生活節(jié)奏及各種競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越劇烈，使得失眠人數(shù)不斷增加。失眠給人們的生活質(zhì)量、工作質(zhì)量帶來(lái)顯著的影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致各種事故的發(fā)生。國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)失眠的定義是有入睡困難、持續(xù)睡眠障礙或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感，每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月。導(dǎo)致明顯的不適應(yīng)或影響了日常生活，非神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素引起的睡眠障礙。失眠多數(shù)情況下是一種心身疾病，其治療應(yīng)采取綜合治療方案，如心理治療、飲食治療、體育鍛煉、中醫(yī)針灸等方法，配合藥物治療才能取得較好效果，特別是對(duì)于頑固性失眠。

1 西藥治療

1.1 苯二氮卓類(lèi)(Benzodiazapines) 這類(lèi)藥物是臨床上應(yīng)用較多的安眠藥，作用機(jī)制是阻斷了邊緣系統(tǒng)向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少了經(jīng)丘腦向大腦皮層傳遞的興奮性沖動(dòng)，使睡眠改善，但不增加深睡期。因影響邊緣系統(tǒng)，部分品種有程度不同的抗焦慮、抗抑郁作用，并有肌肉松弛和抗痙作用。此類(lèi)藥物相對(duì)安全，但仍可發(fā)生耐藥性、依賴性、戒斷反應(yīng)和各種不良反應(yīng)。短效品種有咪達(dá)唑侖、三唑侖、去甲羥安定(奧沙西泮)等，半衰期約2～10小時(shí)；中效品種有勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、氯氮卓、羥基安定(替馬西泮)等，半衰期約10～24小時(shí)；長(zhǎng)效品種平均半衰期在30小時(shí)以上，有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、氟西泮等。

氟西泮、替馬西泮、三唑侖和咪達(dá)唑侖用于難以入睡、夜間多醒或早醒的患者；勞拉西泮適用于焦慮或暫時(shí)性、環(huán)境性應(yīng)激狀態(tài)的失眠。長(zhǎng)效品種對(duì)服藥次日的精神運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能影響較為顯著；短效藥物在停藥時(shí)出現(xiàn)的反跳和戒斷癥狀較嚴(yán)重。首診失眠患者，不主張首選本類(lèi)藥物，治療短期失眠宜用短效品種，用藥時(shí)間不應(yīng)＞12周，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量；對(duì)頑固性失眠，可選用長(zhǎng)效制劑，用藥期間嚴(yán)格觀察患者可能出現(xiàn)的各種癥狀，以及時(shí)調(diào)整劑量[1]。

1.2 非苯二氮卓類(lèi) 這一類(lèi)藥物的代表藥有唑吡坦(Zolpidem)、佐匹克隆(Zopiclone)、扎來(lái)普隆(Zelaplon)，均為選擇性GABA-受體復(fù)合物激動(dòng)劑，不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu)。與苯二氮卓類(lèi)相比，作用迅速，效果更強(qiáng)，不良反應(yīng)少。

1.2.1 唑吡坦 選擇性作用于ω1GABAA受體，僅有催眠鎮(zhèn)靜作用，而沒(méi)有抗驚厥和肌松及抗焦慮作用?？诜?，蛋白結(jié)合率達(dá)92%，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間0.5～2.0h，T1/22.5h，肝功能不全可延長(zhǎng)，腎功能受損患者藥代動(dòng)力學(xué)與正常人無(wú)顯著差異。唑吡坦不改變睡眠結(jié)構(gòu)，使總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，覺(jué)醒次數(shù)減少，覺(jué)醒時(shí)間縮短，殘留鎮(zhèn)靜作用較小。對(duì)入睡困難、易醒、多夢(mèng)療效肯定，與抗抑郁藥聯(lián)合治療抑郁癥的頑固性失眠有較好療效[2]。

飲酒和中樞神經(jīng)抑制藥物合并應(yīng)用時(shí)，增加唑吡坦的鎮(zhèn)靜作用，用量應(yīng)減少；有強(qiáng)烈自殺意念和過(guò)度酗酒的患者禁用。

1.2.2 佐匹克隆 屬環(huán)吡咯酮類(lèi)化合物，與苯二氮卓類(lèi)作用于相同受體，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥等作用，基本無(wú)耐藥性和依賴性。T1/25h，經(jīng)肝代謝，血漿蛋白結(jié)合率45%。適用于短期治療入睡困難、易醒或早醒的患者，若治療7～10d后，療效不明顯，表明可能存在原發(fā)疾病。大劑量長(zhǎng)期用藥突然停藥可引起戒斷癥狀；肌無(wú)力患者、失代償?shù)暮粑δ懿蝗?5歲以下患者禁用。不良反應(yīng)可有味苦口干、宿醉、惡心、噩夢(mèng)、胃痛、焦慮與頭痛等。

1.2.3 扎來(lái)普隆 扎來(lái)普隆(Zaleplon)是繼佐匹克隆和唑吡坦之后的作用時(shí)間更短的一種新藥，屬于吡啉唑酮嘧啶類(lèi)的非苯二氮雜卓類(lèi)催眠藥，與γ-氨基丁酸(GABA)-BZ受體復(fù)合物W1-受體選擇性作用而具有苯二氮卓類(lèi)藥物的藥理學(xué)特性，同時(shí)避免了與W2-受體作用導(dǎo)致的對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能損傷。臨床上具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、放松肌肉及抗驚厥作用，口服后達(dá)峰濃度快，T1/2短，約1h，能縮短失眠患者的入睡時(shí)間及提高睡眠質(zhì)量，對(duì)快動(dòng)眠睡眠(REM)無(wú)影響，日間宿醉作用、成癮性、停藥后戒斷反應(yīng)和反彈性失眠較少[3]。

2 中藥治療

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠因?yàn)椤靶摹庇胁?，如：心血不足、腎水不足、思慮勞倦、肝火太旺、宿食氮火、心膽氣虛等。其治療原則有：補(bǔ)養(yǎng)心脾法—當(dāng)歸脾湯加減、交通心腎法—黃連阿膠湯、柔肝益膽法—酸棗仁湯加減、養(yǎng)血安神法—百合甘麥湯、清肝瀉火法—丹梔逍遙散、清熱化痰法—黃連溫膽湯、行氣活血法—血府逐瘀湯加減等[4]。

李小波[5]的文章認(rèn)為，失眠病理機(jī)制是機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和，以致心神不寧。治療著重調(diào)治臟腑及其氣血陰陽(yáng)，以“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”為總則，應(yīng)補(bǔ)益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養(yǎng)血、益氣鎮(zhèn)驚、活血通絡(luò)等治法，使氣血和暢，陰陽(yáng)平衡，臟腑功能恢復(fù)正常。

2.1 養(yǎng)血清腦顆粒 本制劑的主要成分為當(dāng)歸、川穹、白勺、熟地黃、鉤藤、決明子、珍珠母、雞血藤、延胡索、細(xì)辛、夏枯草，其功能為養(yǎng)血平肝，活血通絡(luò)。用于血虛肝旺所致的頭痛眩暈、心煩易怒、失眠多夢(mèng)。張巍巍[6]等的觀察顯示，養(yǎng)血清腦顆粒每晚兩袋口服的催眠作用與阿普唑侖每晚0.4mg治療14d后作用相當(dāng)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，不具有成癮性，值得推廣。

2.2 中醫(yī)辨證證治療效優(yōu)于艾司唑侖 李海聰[7]等人的研究顯示中醫(yī)藥治療高血壓病患者睡眠障礙有顯著療效，且其療效優(yōu)于舒樂(lè)安定，改善患者睡眠有利于改善患者的血壓狀態(tài)。治療組按氣血虧虛、腎陰不足、氣滯血瘀、痰炎上擾等不同證型，分別施以不同組方，療程14天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能顯著改善高血壓患者的失眠癥狀，分析療效指標(biāo)睡眠障礙量表?xiàng)l目減分值，對(duì)入睡困難者療效明顯，對(duì)早段失眠癥狀的減分變比較明顯，并能改善睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，達(dá)到患者的生理睡眠要求。

2.3 安神補(bǔ)腦口服液聯(lián)合佐匹克隆 楊勁松[8]等的報(bào)道，安神補(bǔ)腦口服液聯(lián)合佐匹克降治療失眠癥療效肯定，用藥劑量低，且不良反應(yīng)少而輕，停藥后反跳現(xiàn)象不明顯。佐匹克隆可選擇性抑制腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺再攝取，具有抗抑郁和抗焦慮癥狀的作用，且不良反應(yīng)較少；安神補(bǔ)腦口服液中含干姜、何首烏、淫羊藿、紅棗等能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增加腦的蛋白質(zhì)含量，有益于神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，增加腦組織5-羥色胺與去甲腎上腺素的含量，從而消除神遞質(zhì)變化，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)抑制過(guò)程，糾正各種失眠。觀察發(fā)現(xiàn)，患者聯(lián)合用藥后，入睡迅速、睡眠深沉，時(shí)間延長(zhǎng)，改善了患者的精神狀態(tài)。

[1]李鵬翔,劉詩(shī)翔.睡眠障礙診斷與治療研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2007,6(9):571-573.

[2]王志銘,王紅梅,曹玉媛.失眠癥的藥物治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(1):6-7.

[3]郭慧榮,任玉明.扎來(lái)普降治療失眠癥的臨床觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(2):125-126.

[4]黃珠晶,秦麗君.失眠癥的綜合防治體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(20):4784-4785.

[5]李小波.中醫(yī)辨正治療失眠癥60例[J].陜西中醫(yī),2006,27(5):543-544.

[6]張巍巍,崔素琴,李娟.養(yǎng)血清腦顆粒與阿普唑侖對(duì)老年失眠對(duì)照療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(12):2808-2809.

[7]李海聰,楊毅玲,馬明,等.中藥與舒樂(lè)安定治療高血壓病患者睡眠障礙的比較研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(2):126.

[8]楊勁松,趙施竹.安神補(bǔ)腦口服液聯(lián)合佐匹克隆治療睡眠障礙對(duì)照觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(18):73-74.