下肢高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)治療痙攣型腦癱的圍手術(shù)期護(hù)理

楊玉瑤

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡(jiǎn)稱腦癱，是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷殘綜合征。痙攣型腦癱是小兒腦癱中較常見(jiàn)的類型，占全部腦癱的60%～70%，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙所致姿勢(shì)異常，如肌張力增高、肌力不平衡、尖足行走、剪刀步態(tài)等。早期正確的矯形手術(shù)可以改善患兒的肌張力失衡，平衡肌力,降低痙攣的程度，改善運(yùn)動(dòng)功能,從而提高患兒生活質(zhì)量[1-2]。上海仁愛(ài)醫(yī)院自2003年8月～2009年3月共收治痙攣型腦癱567例，對(duì)其中168例智力正常或接近正常的單純痙攣型腦癱患兒行下肢高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 168例痙攣型腦癱患者診斷及分型均符合1988年7月全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)佳木斯會(huì)議腦癱分型方法確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。168例患兒中，男童98例，女童70例；年齡3～21歲，平均年齡(10±0.5)歲；雙側(cè)下肢癱48例，右側(cè)下肢癱60例，左側(cè)下肢體癱42例，其他18例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻手術(shù)。在周圍神經(jīng)應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，采用高選性下肢周圍神經(jīng)切斷術(shù)，其中閉孔神經(jīng)103例，坐骨神經(jīng)46例，脛神經(jīng)51例。以臨床病理改變?yōu)橐罁?jù)確定高張力肌群，在電刺激監(jiān)測(cè)下確定切斷高敏感的神經(jīng)束支。按肌張力增高程度確定切斷神經(jīng)束的位置。另外,根據(jù)病理改變嚴(yán)重程度附加其他手術(shù)，如施以跟腱延長(zhǎng)術(shù)106例，內(nèi)收肌切斷術(shù)137例，足踝關(guān)節(jié)韌帶松解術(shù)37例。術(shù)后下肢用石膏固定，根據(jù)每個(gè)患兒的具體情況，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 168例患兒術(shù)后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，肢體痙攣改善，運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腦癱給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)了極大的不便和痛苦，大多數(shù)患者因到處就醫(yī)均未取得明顯治療效果，本次治療均抱著最后一線希望而來(lái)，因此憂心忡忡、疑心重重，存在較嚴(yán)重的焦慮情緒[3]。所以護(hù)士要認(rèn)真做好健康教育宣傳工作，安慰患兒及家長(zhǎng)，腦性癱瘓并不是不治之癥，使之消除緊張、恐懼和焦慮心理，調(diào)整好心態(tài)，正確面對(duì)疾?。恢v解一些治療好的病例，使患兒及家長(zhǎng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，建立信任感，使患者及家屬積極配合手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 腦癱手術(shù)為無(wú)菌性手術(shù)，杜絕手術(shù)后切口感染是手術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要內(nèi)容，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的好壞與手術(shù)后切口感染及皮瓣壞死有很大關(guān)系。術(shù)前3天開(kāi)始備皮，第1、2天先用肥皂水洗凈，并用75%酒精消毒，無(wú)菌巾包裹，術(shù)前一日行理發(fā)、洗澡、更衣等清潔衛(wèi)生工作，修剪趾甲，清洗消毒包裹，術(shù)日晨再次消毒后用無(wú)菌巾包裹。

2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 包括：(1)指導(dǎo)患兒練習(xí)深呼吸、咳嗽、咳痰等呼吸功能訓(xùn)練。(2)床上大小便訓(xùn)練：入院后即指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒練習(xí)并逐步適應(yīng)床上排大小便，以免術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床而出現(xiàn)便泌和尿潴留。(3)肢體活動(dòng)訓(xùn)練：主要是增強(qiáng)下肢活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，活動(dòng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸、趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)等。通過(guò)術(shù)前鍛煉，協(xié)助醫(yī)生了解患兒的活動(dòng)功能，使患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有心理準(zhǔn)備[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉后護(hù)理 由于患兒術(shù)中行氣管插管全身麻醉，拔管后氣管可能受到損傷，易發(fā)生喉頭水腫，呼吸道分泌物增多，引起患兒呼吸困難或窒息。術(shù)后要充分吸氧，并給予患兒指端或耳垂部血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)要嚴(yán)密觀察患兒的呼吸情況，注意患兒是否有聲音嘶啞、呼吸困難、面色青紫、氣促、煩躁不安等。床旁備吸引器、小兒簡(jiǎn)易呼吸器、小兒氣管插管導(dǎo)管、小兒喉鏡等，以備緊急情況下重新氣管插管。

2.2.2 預(yù)防切口滲血及感染 術(shù)后按小兒劑量應(yīng)用止血藥和抗生素。術(shù)后24h內(nèi)密切觀察傷口情況,尤其注意腹股溝切口處有無(wú)滲血，可局部壓沙袋預(yù)防傷口滲血。石膏內(nèi)傷口滲血可在石膏外也可能在石膏內(nèi)，因此要密切觀察患兒神志、脈搏、血壓等。加強(qiáng)傷口護(hù)理，避免尿液等打濕傷口。注意觀察患兒體溫的變化，一般3～5d更換傷口敷料，如傷口敷料被污染要隨時(shí)更換。若患兒出現(xiàn)高熱，肢端血運(yùn)障礙并有麻木感應(yīng)告知醫(yī)生松開(kāi)石膏繃帶，否則可能出現(xiàn)皮瓣或肢體缺血性壞死。

2.2.3 石膏托的護(hù)理 (1)防折斷，翻身時(shí)應(yīng)采用滾動(dòng)法，勿對(duì)關(guān)節(jié)處施成角的應(yīng)力。(2)保持石膏清潔，如石膏表面污染，應(yīng)立即用毛巾沾肥皂及清水擦洗干凈。但水分不宜太多，以免石膏軟化。(3)注意石膏內(nèi)有否異常的氣味，警惕傷口感染。(4)石膏內(nèi)皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)禁止患兒用筷子或毛衣針之類的硬物搔抓，以免損傷皮膚，繼發(fā)感染。必要時(shí)可滴入5～10ml酒精止癢。(5)注意觀察肢端血運(yùn)，若石膏內(nèi)局限性持續(xù)性疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)肢體的位置，必要時(shí)，應(yīng)開(kāi)窗檢查，不要輕易使用止痛藥。(6)注意石膏處滲血或滲液，記錄其開(kāi)始時(shí)間、速度、范圍及色澤。(7)天氣冷時(shí),要注意石膏固定部位保暖。

2.2.4 觀察肢端血運(yùn) 觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)，麻醉清醒后要觀察雙下肢感覺(jué)恢復(fù)情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)或足趾端有毛細(xì)血管充盈情況，如蒼白或發(fā)紫考慮有血管并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意遠(yuǎn)端感覺(jué)，以了解是否神經(jīng)損傷。若肢端輕微腫脹，將患肢抬高30°,促進(jìn)血液回流，減輕疼痛和水腫[5]。

2.2.5 皮膚護(hù)理 患兒術(shù)后石膏托外固定及術(shù)區(qū)疼痛，自己翻身困難或不愿翻身，每天加強(qiáng)觀察和檢查，防止皮膚壓瘡發(fā)生。每2～3h協(xié)助翻身，更換體位，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助患兒多飲水，防止泌尿系感染?？祻?fù)期腦癱患兒存在較高的住院感染率，且主要是肺部感染[6]，應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，防止肺部感染。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練 腦癱患兒手術(shù)后均需4～6周的石膏固定，術(shù)后早期即應(yīng)開(kāi)始康復(fù)鍛煉，一周后行下肢石膏鍛煉，如患肢抬高外展，靜止性肌肉收縮等訓(xùn)練，每日2～3次，每次20～30min，以促進(jìn)肌力恢復(fù)。去石膏后行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

2.4 出院指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要使患兒恢復(fù)到最佳狀態(tài)，需要長(zhǎng)期綜合的功能鍛煉?；純撼鲈汉髴?yīng)協(xié)助家長(zhǎng)制訂患兒家庭訓(xùn)練計(jì)劃，告知家長(zhǎng)要樹(shù)立信心和耐心，教會(huì)家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，并隨時(shí)與患兒或家長(zhǎng)交流，及時(shí)了解患兒肢體功能的恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況。

3 討論

高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)是治療腦癱肢體畸形的安全有效的方法之一[1-2]，術(shù)后患者肢體功能的協(xié)調(diào)性、整體性、靈活性大大增強(qiáng)。高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)腦癱患兒既是一種治療措施也是一種創(chuàng)傷，為使患兒接受手術(shù)并安全度過(guò)手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)患兒的特點(diǎn)，做好患兒手術(shù)前后心理及治療護(hù)理，對(duì)患兒應(yīng)給予耐心、細(xì)致、科學(xué)地護(hù)理，將患兒痛苦降低到最低。術(shù)后正確的康復(fù)指導(dǎo)為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，而不正確的護(hù)理易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員要定期隨訪、督促指導(dǎo)訓(xùn)練，從生活自理訓(xùn)練逐步過(guò)渡到比較復(fù)雜、精細(xì)的功能訓(xùn)練，并注意調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性。家長(zhǎng)要有持之以恒、堅(jiān)持不懈的信心和毅力，與醫(yī)護(hù)人員互相配合，結(jié)合患兒的具體情況，采取科學(xué)、系統(tǒng)、先進(jìn)的治療方法，才能取得滿意的治療效果。

[1]宋知寧,段宏銀,劉英楠,等.痙攣性腦癱患兒行高選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志(外科版),2007,22(20):44-45.

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