加強(qiáng)輸血安全的新技術(shù)

楊珊 李聚林

提到輸血安全，大多數(shù)人想到的是防止因輸血傳播的各種疾病。輸血安全不僅僅只是血液的安全，在過(guò)去的三十年中，人們主要關(guān)注血液制品的安全，其結(jié)果是輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。盡管取得這一成就，但輸血總體的安全(輸血治療的整個(gè)過(guò)程的安全)仍取決于血液采集到輸血的許多環(huán)節(jié)的合作和聯(lián)系[1]。在美國(guó)錯(cuò)誤輸血的風(fēng)險(xiǎn)比輸血傳播乙肝、丙肝、艾滋病病毒的風(fēng)險(xiǎn)高3倍[2]。錯(cuò)誤輸血常由過(guò)失錯(cuò)誤和認(rèn)知錯(cuò)誤導(dǎo)致。過(guò)失錯(cuò)誤常發(fā)生在操作者忙亂和疲勞時(shí)進(jìn)行重復(fù)項(xiàng)目操作時(shí)，用機(jī)器可以克服此項(xiàng)不足。輸血時(shí)，最終床邊檢查和輸血前檢測(cè)樣本的貼簽是易犯錯(cuò)誤的關(guān)健點(diǎn)，因此，新的技術(shù)應(yīng)用也是針對(duì)這些易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。現(xiàn)有的技術(shù)包括：非計(jì)算機(jī)設(shè)施，條形碼技術(shù)的床邊設(shè)施，電子身份識(shí)別技術(shù)。幾種商業(yè)化的條形碼技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用階段并不斷改進(jìn)。無(wú)線電電子系統(tǒng)也將很快用于臨床。第三個(gè)差錯(cuò)監(jiān)控點(diǎn)是輸血決定，這將是信息技術(shù)應(yīng)用具有挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。本文就當(dāng)前的幾項(xiàng)新技術(shù)在加強(qiáng)輸血安全方面的運(yùn)用作一綜合概述。

1 錯(cuò)誤輸血：比我們意識(shí)到的更常見(jiàn)。

全球的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明錯(cuò)誤輸血的嚴(yán)重性和高發(fā)生率已達(dá)到不可接受的程度。在美國(guó)錯(cuò)誤輸血一直是報(bào)告給FDA輸血致死的頭號(hào)原因(自有這個(gè)報(bào)告以來(lái))，Sazamn[3]報(bào)道1976～1985年向FDA反饋的輸血相關(guān)死亡報(bào)告中，256個(gè)死亡報(bào)告中(非肝炎，非HIV感染因素致死),51%是由于輸了ABO不相容的血液制品導(dǎo)致急性溶血性反應(yīng)。Linden等[4]根據(jù)紐約州收到輸血事故報(bào)告數(shù)據(jù)，計(jì)算出ABO錯(cuò)誤輸血的風(fēng)險(xiǎn)是1/140000U。Robillard等[5]報(bào)告從魁北克輸血事故監(jiān)測(cè)程序數(shù)據(jù)得知錯(cuò)誤輸血是很常見(jiàn)的輸血事故，發(fā)生率為1/12000次輸血。Andreu[6]從法國(guó)的輸血事故監(jiān)測(cè)程序中報(bào)告了相似的發(fā)現(xiàn)。由于對(duì)輸血事故認(rèn)知錯(cuò)誤，真實(shí)的輸血事故發(fā)生率比報(bào)告的更高。一個(gè)最具爭(zhēng)議的研究在比利時(shí)的三所大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，他們得出的驚人的結(jié)論是輸血事故發(fā)生率為1/400U[7]。

2 引進(jìn)新技術(shù)

醫(yī)療差錯(cuò)通常廣義的分為過(guò)失差錯(cuò)和認(rèn)知差錯(cuò)。認(rèn)知差錯(cuò)發(fā)生于醫(yī)務(wù)工作者缺乏足夠的知識(shí)和錯(cuò)誤的運(yùn)用知識(shí)。過(guò)失差錯(cuò)由于精神不集中、疲勞、疏忽，在進(jìn)行重復(fù)項(xiàng)目的操作中出錯(cuò)。如血液樣本的貼簽,病人床邊的身份檢查都是重復(fù)操作的項(xiàng)目,容易犯過(guò)失差錯(cuò)。若在病人的樣本收集環(huán)節(jié)出錯(cuò)，后果是很嚴(yán)重的。這種錯(cuò)誤有兩類：一種是標(biāo)簽錯(cuò)誤，一種是血樣裝錯(cuò)試管。有兩方面的操作錯(cuò)誤導(dǎo)致樣本貼簽環(huán)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤。一是沒(méi)有將實(shí)際的病人作為數(shù)據(jù)的來(lái)源，二是沒(méi)有在床邊生成并立即貼簽，而是預(yù)先打印標(biāo)簽。醫(yī)務(wù)人員抽取血樣后，將血樣帶至貼簽區(qū)，如護(hù)士站，有可能使抽取的血樣錯(cuò)誤地放入貼有另一個(gè)病人標(biāo)簽的試管中。Linden等[4]報(bào)告在ABO配合輸血記錄中這類錯(cuò)誤占40%。當(dāng)前的床旁檢查對(duì)病人的安全保護(hù)不夠。美國(guó)的病理大學(xué)發(fā)表了兩組觀察結(jié)果，這兩組結(jié)果分別來(lái)自于1994年[8]和2000年[9]的實(shí)驗(yàn)，分析床旁檢查基本要素，包括病人身份確證，腕帶標(biāo)識(shí)和配合的血液標(biāo)識(shí)相符合，病人的身份和血液需求相符合,信息的有效期確認(rèn)。2000年審查了4000多個(gè)輸血病例，其中25%的案例沒(méi)有做到腕帶標(biāo)識(shí)和配合的血液標(biāo)識(shí)相符合，也就是說(shuō)，許多病人沒(méi)有意識(shí)到采取保護(hù)措施避免嚴(yán)重輸血錯(cuò)誤的發(fā)生。因此，有必要在病人血樣收集貼簽和輸血前床邊檢查環(huán)節(jié)引進(jìn)新技術(shù)以控制錯(cuò)誤的發(fā)生。計(jì)算機(jī)輸血決定系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助醫(yī)生作出正確輸血的決定，更好地避免輸血差錯(cuò)的發(fā)生，提高輸血治療準(zhǔn)確率。

3 加強(qiáng)輸血安全新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

3.1 非計(jì)算機(jī)化技術(shù)應(yīng)用 BloodLoc系統(tǒng)代表非計(jì)算機(jī)技術(shù)的一個(gè)例子，目的是減少錯(cuò)誤輸血。BloodLoc系統(tǒng)為避免病人血樣本收集發(fā)生錯(cuò)誤而使用一個(gè)特別設(shè)計(jì)的腕帶, 腕帶中有一張嵌入式卡片，卡片中預(yù)設(shè)有一組數(shù)字。病人的血樣本收集后，這張卡片就從腕帶上取下，作為床旁打印機(jī)打印標(biāo)簽的模板。使用此系統(tǒng)時(shí)，驅(qū)動(dòng)該系統(tǒng)運(yùn)行的3個(gè)字母號(hào)碼只能從病人的腕帶上獲得，真正做到了在床邊抽樣、在床邊貼簽。BloodLoc系統(tǒng)為了避免輸血前床邊檢查錯(cuò)誤而使用一個(gè)塑料的號(hào)碼鎖，用戶必須打開(kāi)這個(gè)號(hào)碼鎖才能到達(dá)輸血袋的端口。在血庫(kù)，這個(gè)號(hào)碼被撥入塑料鎖中封住了裝有備用血液的血袋。輸血時(shí)，用病人腕帶上的三個(gè)字母號(hào)碼才能打開(kāi)此鎖。Wenz等[10]報(bào)道，在312個(gè)病人672次輸血中,此設(shè)施防止了三次潛在的錯(cuò)誤輸血。Mericuriali等[11]報(bào)道，使用Bloodloc系統(tǒng)為3231名患者輸血10995U,發(fā)現(xiàn)并避免了4次潛在的致命錯(cuò)誤輸血。

3.2 條形碼技術(shù)應(yīng)用 條形碼技術(shù)是醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)驗(yàn)室常規(guī)使用的技術(shù), 血袋一旦離開(kāi)血庫(kù),醫(yī)務(wù)人員只能靠肉眼來(lái)判讀條形碼，有必要將條形碼技術(shù)使用延伸到實(shí)驗(yàn)室以外。首先醫(yī)院應(yīng)意識(shí)到病人的腕帶是確認(rèn)病人身份的主要信息來(lái)源的設(shè)施，應(yīng)將只能用肉眼判讀的腕帶改進(jìn)為用機(jī)器也可判讀的腕帶，機(jī)器判讀技術(shù)可以為一維、二維條形碼或電子身份標(biāo)識(shí)技術(shù)。其次，醫(yī)務(wù)工作者，尤其是執(zhí)行輸血的護(hù)士和麻醉師需要培訓(xùn)以便能熟練使用條行碼技術(shù)。為防止錯(cuò)誤輸血，病人條形碼身份確認(rèn)(在腕帶上)和準(zhǔn)備輸血的受血者條形碼身份確認(rèn)(在血袋上)成為機(jī)器判讀技術(shù)應(yīng)用的兩個(gè)首選環(huán)節(jié)。在病人樣本收集時(shí)應(yīng)用的條形碼技術(shù)系統(tǒng)通常由一個(gè)床旁計(jì)算機(jī)或一個(gè)可移動(dòng)掌上電腦、一個(gè)條型碼閱讀器和一臺(tái)床旁打印機(jī)組成。Lattice公司生產(chǎn)的Medicopia代表了最先進(jìn)的條形碼技術(shù)樣本收集系統(tǒng)。掌上電腦從醫(yī)院的信息系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)收集到病人的一系列信息，如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、試管型號(hào)及特別說(shuō)明。這些信息通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)娇梢苿?dòng)掌上電腦。在抽血時(shí)，用戶掃描病人腕帶上的條形碼，從便攜式打印機(jī)上打印標(biāo)簽，達(dá)到從病人身上抽取血樣后，立即在床邊生成標(biāo)簽并貼簽的目的。Patientsafe Transfuse IDTM系統(tǒng)是一個(gè)條形碼技術(shù)系統(tǒng)，用于輸血前床邊檢查。它由一個(gè)手持可移動(dòng)的條形碼閱讀器和一臺(tái)便攜式打印機(jī)組成，用戶掃描自己的ID標(biāo)識(shí)，掃描病人的腕帶條碼，然后再掃描血液制品的標(biāo)識(shí)，如果數(shù)據(jù)不相符合，機(jī)器就會(huì)發(fā)出報(bào)警聲。輸血過(guò)程記錄可以打印并貼入病人醫(yī)療記錄中。Bridge Medical,Care Fusion和Lattic三家公司也有類似的條形碼技術(shù)產(chǎn)品。但是條形碼技術(shù)系統(tǒng)能否減少錯(cuò)誤輸血發(fā)生率仍有待于臨床觀察。

3.3 電子身份確認(rèn)標(biāo)識(shí) 電子身份標(biāo)識(shí)(Radiofrequency identification,RFID)與條形碼存有相似的數(shù)據(jù)，與條形碼相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：電子身份標(biāo)識(shí)可以存儲(chǔ)更多的數(shù)據(jù)，且更易使用。RFID的兩大功能是定位及標(biāo)識(shí)身份確認(rèn)。定位即FRID標(biāo)識(shí)放出的電子信號(hào)可以被接收者收到，這些遠(yuǎn)距離放出電子信號(hào)的標(biāo)識(shí)是“主動(dòng)標(biāo)識(shí)”，“主動(dòng)標(biāo)識(shí)”需要電池發(fā)送無(wú)線電波，價(jià)格昂貴，如汽車的車鎖就是“主動(dòng)標(biāo)識(shí)”。身份確認(rèn)標(biāo)識(shí)不散發(fā)能量，不需電池，是“被動(dòng)標(biāo)識(shí)”，也叫“聰明標(biāo)簽”。它比“主動(dòng)標(biāo)識(shí)”便宜很多并且可以應(yīng)用于各種大小的物件標(biāo)識(shí)，包括血袋標(biāo)識(shí)和腕帶標(biāo)識(shí)?！氨粍?dòng)標(biāo)識(shí)”必須放在閱讀器的能量發(fā)射范圍內(nèi)，當(dāng)標(biāo)識(shí)進(jìn)入閱讀器的能量發(fā)射范圍，標(biāo)識(shí)上小天線活化了標(biāo)識(shí)芯片上的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以被閱讀器接收到。如商場(chǎng)為防盜而在未出售的衣服上放置的保護(hù)性標(biāo)識(shí)就是“被動(dòng)標(biāo)識(shí)”。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者而言，主要關(guān)注的是血液輸注，主要是進(jìn)行身份確認(rèn)而不是定位。因此，在病人腕帶上使用“被動(dòng)標(biāo)識(shí)”就可以像條形碼技術(shù)一樣對(duì)病人進(jìn)行身份確認(rèn)?！氨粍?dòng)標(biāo)識(shí)”也可用于血袋標(biāo)識(shí)。RFID不需要肉眼可見(jiàn)的腕帶碼，這種肉眼可見(jiàn)的腕帶碼常在手術(shù)中被弄濕而丟失，負(fù)責(zé)執(zhí)行輸血的手術(shù)室護(hù)士因和病人很少接觸，并不認(rèn)識(shí)病人，只能通過(guò)名字和醫(yī)療記錄上的具體描述來(lái)識(shí)別病人。在病人喪失意識(shí)，不能在床旁檢查時(shí)說(shuō)出自己名字的情況下，特別容易發(fā)生錯(cuò)誤。而且手術(shù)室輸血常常是在緊急和忙亂的情況下進(jìn)行，這是輸血前檢查中易犯過(guò)失差錯(cuò)的兩個(gè)關(guān)鍵因素。Sazama[3]報(bào)道FDA收到的所報(bào)告的輸血事故數(shù)據(jù)中，錯(cuò)誤輸血最常發(fā)生于進(jìn)行外科手術(shù)的病人身上。手術(shù)室的環(huán)境有利于使用保護(hù)病人安全的技術(shù)，人為因素及保護(hù)病人安全設(shè)施聯(lián)合應(yīng)用以保證輸血安全的實(shí)踐早已在貧血病人的治療中應(yīng)用[8,9,12]。手術(shù)室應(yīng)該成為加強(qiáng)病人輸血安全技術(shù)實(shí)施的理想場(chǎng)所。RFID并沒(méi)有常規(guī)地應(yīng)用于血樣本的收集。美國(guó)Maxell公司正在生產(chǎn)用于血樣本的RFID。使用特別設(shè)計(jì)的96孔試管架，RFID編碼的試管能夠讀取數(shù)據(jù)并將數(shù)據(jù)傳送至實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。這種試管在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用價(jià)格比較昂貴，隨著FRID標(biāo)識(shí)系統(tǒng)持續(xù)降價(jià)，專家們相信這類標(biāo)識(shí)會(huì)在未來(lái)被廣泛應(yīng)用。

3.4 聰明的信息存儲(chǔ)和輸注系統(tǒng) Alaris是一個(gè)正在開(kāi)發(fā)的利用條型碼技術(shù)和RFID技術(shù)的嵌入式泵系統(tǒng)。運(yùn)行此系統(tǒng)時(shí)，用戶需先掃描病人的腕帶，然后再掃描已編碼的血液制品，設(shè)施中的軟件在啟動(dòng)泵輸注血液之前，進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)匹配檢查。這項(xiàng)技術(shù)原是為大量靜脈給藥而設(shè)計(jì)的，現(xiàn)已將此設(shè)施應(yīng)用于輸血治療中。這套系統(tǒng)能否提高病人輸血安全性還需進(jìn)一步研究。一個(gè)回顧性的調(diào)查實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[13]，在重癥監(jiān)護(hù)室，聰明泵的使用沒(méi)有降低藥物輸注錯(cuò)誤的發(fā)生率，主要原因是醫(yī)務(wù)人員不能正確使用此系統(tǒng)。這一發(fā)現(xiàn)揭示了開(kāi)發(fā)一套可以廣泛使用并易于操作的安全輸注系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)。

4 臨床輸血決定技術(shù)的應(yīng)用

當(dāng)前信息技術(shù)在醫(yī)療決定中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段。這項(xiàng)技術(shù)經(jīng)歷三個(gè)水平的發(fā)展：文獻(xiàn)檢索、計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)療決定、計(jì)算機(jī)自動(dòng)醫(yī)療決定。計(jì)算機(jī)化臨床醫(yī)囑(physician order entry,POE)已經(jīng)在許多醫(yī)學(xué)中心實(shí)施[14]。有數(shù)據(jù)顯示此系統(tǒng)減少了50%的嚴(yán)重醫(yī)療錯(cuò)誤，總體錯(cuò)誤減少達(dá)80%[15]。計(jì)算機(jī)化POE系統(tǒng)允許更復(fù)雜、更清淅及可追蹤的臨床醫(yī)生與藥師，血庫(kù)，放射師及醫(yī)院其他部門(mén)的信息交流。計(jì)算機(jī)輔助決定系統(tǒng)常與POE相連作為臨床決定的二級(jí)水平計(jì)算機(jī)技術(shù)。該系統(tǒng)使醫(yī)生易于獲得需要的信息，幫助醫(yī)生作出正確的決定。這些信息包括：藥物過(guò)敏提醒、藥物推薦劑量、使用范圍、抗生素選擇及其他信息[16]。在輸血治療中，這些提醒能夠在血液預(yù)定和有輸血指征時(shí)給醫(yī)生提供有價(jià)值的指導(dǎo)信息。三級(jí)水平的醫(yī)療決定系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)自動(dòng)決定系統(tǒng)。盡管計(jì)算機(jī)輔助決定系統(tǒng)取得了一些成功，但此技術(shù)還處于幼稚階段，還要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展。有研究顯示計(jì)算機(jī)輔助決定如果設(shè)計(jì)不合理會(huì)產(chǎn)生新的醫(yī)療錯(cuò)誤[17]。新技術(shù)在解決一個(gè)問(wèn)題的同時(shí)又產(chǎn)生了一個(gè)新的問(wèn)題。當(dāng)前還缺乏更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要進(jìn)行更多的研究來(lái)評(píng)估這些新技術(shù)在防犯醫(yī)療錯(cuò)誤方面的作用。盡管如此，21世紀(jì)信息技術(shù)將大規(guī)模應(yīng)用于輸血安全控制。

5 結(jié)語(yǔ)

盡管信息技術(shù)在現(xiàn)代社會(huì)廣泛應(yīng)用，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)滯后。雖然在加強(qiáng)安全輸血而應(yīng)用的新技術(shù)——非計(jì)算機(jī)設(shè)施、條形碼技術(shù)的床邊設(shè)施、電子身份識(shí)別技術(shù)以及臨床輸血決定技術(shù)等方面取得了一些成績(jī)，但還需要進(jìn)行更多的研究，以確定哪些技術(shù)可以提高病人的輸血安全。為減少輸血差錯(cuò)，提高病人的輸血安全。醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院管理者需要共同參與到加強(qiáng)輸血安全的新技術(shù)的應(yīng)用中去。

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