宮內(nèi)節(jié)育器異位盆腔并宮內(nèi)節(jié)育器下移1例臨床分析

孫鵬 周瑋

宮內(nèi)節(jié)育器異位是放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因有：①子宮穿孔，操作不當(dāng)將IUD放到宮腔外。②節(jié)育器過(guò)大過(guò)硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節(jié)育器逐漸移位達(dá)腔外[1]。據(jù)報(bào)道，因放置IUD致子宮穿孔的發(fā)生率國(guó)外為0.08%[2],國(guó)內(nèi)為0.02%～0.88%[3]，放置IUD發(fā)現(xiàn)子宮穿孔最短時(shí)間為12d[4]，但報(bào)道術(shù)時(shí)發(fā)生穿孔致節(jié)育環(huán)異位者甚少。本文報(bào)道的是于2006年12月參加我市計(jì)劃生育節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的1例患者，2年間上了兩次環(huán)，均為“T”型，一個(gè)移位至腹腔，一個(gè)在宮腔內(nèi)下移。10余年后才發(fā)現(xiàn)并治療。本文對(duì)這一病例進(jìn)行分析，以期對(duì)有高危因素患者放置IUD起到警示作用。

1 病例資料

患者，女，37歲，農(nóng)民，G2P2。于1992年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3個(gè)月上環(huán)一次，為“T”型環(huán)，后懷孕足月分娩，1994年1月分娩后于月經(jīng)來(lái)潮后第二次上環(huán)，也為“T”型環(huán)。上環(huán)前B超檢查提示宮內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育器，患者本人也未感環(huán)丟失。十幾年來(lái)經(jīng)常發(fā)燒伴腰腿痛，近日加重。就診于哈爾濱市第五醫(yī)院，X線檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有2個(gè)金屬“T”型環(huán)，一個(gè)位于恥骨聯(lián)合上緣約2cm處，另一個(gè)位于恥骨聯(lián)合偏左側(cè)約7～8cm處。盆腔彩超檢查顯示宮內(nèi)節(jié)育器下移。于2005年11月在哈爾濱市第五醫(yī)院行開(kāi)腹取環(huán)術(shù)及宮腔取環(huán)術(shù)。術(shù)中探查左側(cè)卵巢、直腸、乙狀結(jié)腸與后腹膜粘連，粘連中間可觸及異物，粘連較致密，瘢痕形成較硬。分離困難。沿卵巢邊緣劃開(kāi)，分離下卵巢，暴露出異物，鉗夾取出，為“T”型環(huán)，尾絲可見(jiàn)，長(zhǎng)約4～5cm，環(huán)完整。乙狀結(jié)腸有一竇道，為漿膜層及肌層損傷，損傷處縫合。手術(shù)順利，切口I期愈合。宮腔內(nèi)下移節(jié)育器行取環(huán)術(shù)。術(shù)后12日出院。2006年12月經(jīng)哈爾濱市計(jì)劃生育節(jié)育并發(fā)癥鑒定定為四等節(jié)育術(shù)并發(fā)癥。

2 討論

放置IUD雖是一個(gè)簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)，但因手術(shù)操作在非直視下進(jìn)行，而子宮的大小、位置、結(jié)構(gòu)又有不同，尤其是哺乳期子宮肌壁軟且薄，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成，瘢痕處肌纖維的改變，使肌層變薄且失去彈性，愈合存在缺陷。以上原因造成了放環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，而且目前剖宮產(chǎn)率又日益增高，臨床醫(yī)生應(yīng)引起高度重視，避免子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，放置節(jié)育器后隨訪工作非常重要。按照常規(guī)要求，放環(huán)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪時(shí)主要檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置是否正常，詢(xún)問(wèn)患者上環(huán)后有無(wú)不適感，有無(wú)異常陰道流血，經(jīng)期及大便后有無(wú)節(jié)育器脫落。常規(guī)均為B超檢查，如宮腔內(nèi)未探及節(jié)育器，應(yīng)及時(shí)做X線盆腔檢查，查是否有節(jié)育器異位盆腔。本文報(bào)道的這例患者在2年間上了2次環(huán)，一個(gè)異位盆腔，一個(gè)于宮腔內(nèi)下移。探究其原因：一是第一次上環(huán)時(shí)為剖宮產(chǎn)后2～3個(gè)月，哺乳期。此時(shí)子宮軟且壁薄，再加上剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮有瘢痕，這兩種高危因素同時(shí)存在，容易發(fā)生子宮穿孔；二是放環(huán)術(shù)后缺乏隨訪，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)異位盆腔；三是第二次上環(huán)前患者說(shuō)帶過(guò)環(huán)，并未見(jiàn)環(huán)遺失，后懷孕。醫(yī)生僅對(duì)患者進(jìn)行了B超檢查，未進(jìn)行必要的X線檢查，以致未發(fā)現(xiàn)環(huán)異位盆腔，又給患者上了第二個(gè)環(huán)。導(dǎo)致2個(gè)節(jié)育器在患者體內(nèi)存放10余年，給患者造成了很大的痛苦。為此，提出以下幾點(diǎn)供思考：①對(duì)于高危困難的病例，可考慮B超監(jiān)視下放環(huán)，同時(shí)盡量選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作；②確系高度風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮推遲放置時(shí)間，哺乳期結(jié)束月經(jīng)恢復(fù)后再行放環(huán)，此期間可采用其他避孕措施；③加強(qiáng)術(shù)后隨訪工作，囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，以后每年隨訪一次；④隨訪時(shí)注意詢(xún)問(wèn)患者上環(huán)后月經(jīng)期及大便后是否有節(jié)育器脫落，常規(guī)進(jìn)行B超檢查，如宮腔內(nèi)未探及節(jié)育器，則要進(jìn)一步做X線檢查以明確是否有子宮穿孔節(jié)育器異位盆腔情況，以免漏診；⑤若確診為環(huán)異位，無(wú)其他臟器損傷，有條件的可經(jīng)腹腔鏡檢查取出；若合并其他臟器損傷，有活動(dòng)性出血，或懷疑有盆腔粘連，不宜腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)立即開(kāi)腹探查，針對(duì)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:366.

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[3]陸子蘭.計(jì)劃生育理論與實(shí)踐[M].廣州:廣東科技出版社,1998:104.

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