特發(fā)性脊柱側(cè)彎后路松解矯形術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

王定麗

(重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎后路松解矯形術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

王定麗

(重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎是指不明原因的脊柱偏離正常中線,形成不同程度的側(cè)彎畸形,多發(fā)生于青少年,影響患者的發(fā)育和學(xué)習(xí)、生活。在治療上不僅需要矯正畸形,還需保持脊柱生長能力[1],后路調(diào)節(jié)矯正是目前臨床上治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的常見手術(shù)方法之一。手術(shù)創(chuàng)傷大,風(fēng)險性高,以致護理工作難度較大。因此圍手術(shù)期的護理特別是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理非常重要。現(xiàn)將本院2005年3月至2008年12月經(jīng)保守治療無效的特發(fā)性脊柱側(cè)彎19例患者行后路松解矯形術(shù)的術(shù)后護理要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組19例中男 8例,女 11例;年齡11～19歲。為2005年3月至2008年12月經(jīng)保守治療無效,側(cè)彎進展加重者。側(cè)彎部位:胸段5例,胸腰段 11例,胸腰雙側(cè)3例。術(shù)前 cobb′s角平均45°,術(shù)后cobb′s角平均22°,矯正率為63%。術(shù)前檢查心肺結(jié)構(gòu)及功能異常4例,肺功能異常15例。術(shù)后2例發(fā)生腸系膜上動脈綜合征,經(jīng)治療和護理痊愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 完善術(shù)前評估 由于胸廓畸形和胸腔臟器發(fā)育不良,心肺功能常有不同程度的損害。術(shù)前必須認(rèn)真完成心肺功能各項檢查,請相關(guān)科室會診,同時監(jiān)測雙下肢肌力及感覺、運動情況,應(yīng)做詳細記錄,作為術(shù)后觀察雙下肢感覺、運動情況對比的依據(jù)。

2.1.2 心理狀況評估 患者多為青少年,對脊柱側(cè)彎的相關(guān)情況了解不夠,認(rèn)知不足,從而產(chǎn)生對疾病的恐懼和對前途的悲觀,同時對手術(shù)后的效果存在偏離實際的過高要求,此時應(yīng)耐心做好解釋,消除患者疑慮,向患者及家屬講解特發(fā)性脊柱側(cè)彎及生長棒矯形內(nèi)固定的有關(guān)知識,避免過高的期望值。明確手術(shù)目的不僅是改善外觀,更重要的是防止畸形發(fā)展,改善心肺功能,并告知術(shù)后護理知識,以增加患者及家長對手術(shù)的信心[2]。

2.1.3 肺功能評估 因脊柱畸形造成胸腔容積改變,嚴(yán)重影響心肺功能。特別在全身麻醉后肺通氣量進一步下降,易引起術(shù)后肺不張或肺炎,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者進行肺功能鍛煉,為手術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸功能減退做好充分的代償儲備,提高呼吸系統(tǒng)手術(shù)的耐受性,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)深呼吸有效運動:深吸氣數(shù)秒鐘后用力呼氣,3次/天,每次10 min;(2)呼吸功能鍛煉儀:經(jīng)濟條件好的患者可選擇使用該儀器,用力吸氣時鍛煉儀中的小球會上浮至頂端,并以保持?jǐn)?shù)秒鐘為佳,3次/天,每次15 min;(3)吹氣球法:反復(fù)將氣球吹足后放氣;(4)吹水瓶法:備空瓶和盛水瓶各1個,盛水瓶口用活塞封閉,插入兩根橡皮管,將其中一根橡皮管與空瓶連接,讓患者吹另一根橡皮管,直到將瓶中的水吹入空瓶中[3]。

2.1.4 術(shù)前常規(guī)護理 認(rèn)真并有計劃地完成術(shù)前護理常規(guī),以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如脊柱牽引護理、指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)、俯臥位、在床上練習(xí)大小便、獨立翻身技巧、術(shù)前1 d指導(dǎo)患者術(shù)中配合喚醒試驗等,并認(rèn)真檢查患者完成的方式方法,對不正確的方法及時給予糾正。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.2.1 血容量不足所致的并發(fā)癥 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者心血管系統(tǒng)情況。特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間較長,出血量一般為600～800 mL,術(shù)后第 1天出血量可達 150～300 mL,易發(fā)生血容量不足,引起血流灌注障礙、凝血及抗凝系統(tǒng)平衡紊亂等,從而加重心血管負(fù)擔(dān)[4]。術(shù)后應(yīng)通過心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度,認(rèn)真傾聽患者不適主訴,觀察其面色、傷口引流量,提防活動性出血。遵醫(yī)囑正確及時補液輸血,維持充足血容量,保持水電解質(zhì)平衡。對于血紅蛋白過低及引流量過多者,遵醫(yī)囑輸血。本組19例中10例輸入紅細胞懸液平均約600 mL。

2.2.2 肺部并發(fā)癥的觀察 患者氣管彈性較差,且術(shù)中處于俯臥位,長時間壓迫氣管可造成術(shù)后氣管塌陷,致氣道阻力增加,出現(xiàn)氣道阻塞,殘氣量下降,肺活量降低[5]。另外氣管插管刺激氣道黏膜,術(shù)后傷口疼痛,而且不能采取半臥位。這些因素均易導(dǎo)致肺通氣功能障礙,氣道分泌物排出困難,極易發(fā)生墜積性肺部并發(fā)癥。因此除用抗生素外,促使氣道分泌物排出和肺膨脹顯得十分重要。作者經(jīng)驗是利用手術(shù)切口側(cè)在下方的側(cè)臥位,此時切口不會產(chǎn)生幅度很大的牽拉[6],保護好切口,幫助患者有效的咳嗽,盡量咳出分泌物,以避免因咳嗽引起劇烈疼痛,產(chǎn)生呼吸抑制。為促使排痰,術(shù)后常規(guī)予氧氣霧化吸入,以減輕分泌物黏稠度,增加呼吸道抵抗力。本組19例患者中無1例發(fā)生此并發(fā)癥。

2.2.3 腸系膜上動脈綜合征的觀察 腸系膜上動脈綜合征是術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,原因為腸系膜上動脈壓迫十二指腸,發(fā)生腸梗阻、胃腸液反流[7]。表現(xiàn)為惡心、腹脹、間歇性嘔吐、上腹部疼痛等。本組發(fā)生2例。患者術(shù)后第2天出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排氣。報告醫(yī)生后予補液禁食、禁飲、胃腸減壓、指導(dǎo)腹部按摩及熱敷等對癥處理。其中1例第3天癥狀緩解,另1例癥狀未緩解,采取肛管排氣后癥狀緩解。

2.2.4 硬膜囊撕裂腦脊液漏的觀察 特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的韌帶、硬脊膜弱化,腰骶部硬脊膜擴張,易引起硬脊囊撕裂,發(fā)生腦脊液漏。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量和性質(zhì),引流量在術(shù)后第1天較多,平均250 mL,術(shù)后第2天明顯下降,平均85.5mL,平均2.5 d拔管。如切口引流液較正常多,且呈淡紅色,洗肉樣,或淡黃色清亮液體,患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛,翻身或抬高頭部時頭痛加重,提示有腦脊液漏的可能。應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補充0.9%生理鹽水,夾閉或拔出切口引流管,采取平臥去枕、頭低腳高位(5°～10°)。本組無此類情形發(fā)生。

2.2.5 觀察脊髓有無損傷 此手術(shù)在矯正側(cè)彎的同時,可能會引起脊髓供血不足或脊髓牽拉[8]。因此,24 h內(nèi)應(yīng)觀察、評估、記錄患者軀體及四肢感覺、運動、肌力情況,并與術(shù)前做相應(yīng)比較。并認(rèn)真傾聽患者不適的主訴,如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重活動障礙,雙下肢麻木、疼痛難忍等手術(shù)反應(yīng),應(yīng)立即報告醫(yī)生,緊急處理。本組病例無1例發(fā)生此類情況。

2.2.6 切口感染的預(yù)防 術(shù)后切口感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生率約為1%～7%。術(shù)后觀察切口敷料情況,保持床單位清潔干燥,更換引流管及換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素,監(jiān)測血常規(guī),每日監(jiān)測體溫4次。本組3例患者術(shù)后第2天體溫升高至38℃,傷口無紅腫,無異常分泌物,第3天恢復(fù)正常。術(shù)后無1例切口感染。隨訪1年,無1例發(fā)生切口及內(nèi)固定深部感染。

2.2.7 內(nèi)固定松動的預(yù)防 脊柱側(cè)彎患者的椎弓根間距和椎弓根增寬,椎板脆弱,并且存在相對骨質(zhì)疏松[9],這些原因易發(fā)生脫釘、脫鉤及椎板椎弓發(fā)生骨折。在患者返回病房床上搬動時,人力要足,動作輕柔一致。翻身時嚴(yán)格遵守“軸線”翻身原則,翻身角度不可過大,一般為45°,勿正側(cè)臥位,避免由于脊柱負(fù)重增大,引起上關(guān)節(jié)突骨折,在身后墊一軟枕支托身體,翻身后再觀察軀體有無扭曲,及時調(diào)整?；颊吲疟銜r,使用便盆易造成患者軀體的疼痛,更重要的是預(yù)防內(nèi)固定松動,本組用厚毛巾折成四疊墊于臀下,這樣臀部離開床面1～2 cm,再墊尿不濕,排便時不易污染臀部。為預(yù)防壓瘡,軀體下應(yīng)墊柔軟的浴巾,天熱時臀部下可墊水墊?；颊咝g(shù)后坐起活動時間由主管醫(yī)生根據(jù)此手術(shù)進行情況、手術(shù)位置的高低以及內(nèi)固定物的種類來決定,大部分低位脊柱手術(shù)所需臥床時間相對較長[10],應(yīng)限制其活動。在下床活動前做好健康宣教,指導(dǎo)患者離床活動時佩戴好支具,循序漸進活動,避免脊柱過度伸展、屈曲或脊柱旋轉(zhuǎn)動作、提重物等。出院后佩戴胸腰外固定支具固定3個月,臥床時可不戴,活動時戴。保持正確的坐姿,平臥硬板床,軸向翻身,加強營養(yǎng),6個月內(nèi)禁止胸腰前屈動作,避免體育鍛煉,盡量減少脊柱活動,定期復(fù)查X片。本組住院期間內(nèi)固定穩(wěn)定,隨訪1年無1例內(nèi)固定失敗。

3 小 結(jié)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)創(chuàng)傷大,圍手術(shù)期護理要求高,通過制訂有效的護理措施并有效實施,能有效加強患者戰(zhàn)勝疾病的決心,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,促進機體功能恢復(fù),以提高患者遠期生活質(zhì)量。

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1671-8348(2010)05-0628-02

2009-07-04

2009-08-14)

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